El 16 de abril de 2015 se celebró por sexta vez el simposio anual de la Sociedad Suiza de Trastornos de Ansiedad y Depresión (SGAD). Se debatieron las conexiones entre la depresión y las enfermedades orgánicas del sistema endocrino, el intestino y el corazón. Otro punto del programa eran los trastornos alimentarios en niños y adolescentes.
Al inicio del simposio, el ex presidente federal Moritz Leuenberger pronunció un discurso ameno y enriquecedor sobre los puntos de contacto entre la política y la psiquiatría. Personalmente, había sido testigo del cierre de clínicas psiquiátricas en Italia en los años setenta y del empobrecimiento de drogadictos en Platzspitz y Lettenareal, en Zúrich, en los noventa.
Psique y hormonas
Prof. Dr. rer. nat. El Dr. med. Martin Keck, Director de la Clínica de Psiquiatría, Psicosomática y Neurología del Instituto Max Planck de Múnich, presentó las interacciones entre la psique y las hormonas. Las interdependencias son muy diversas y siempre deben excluirse las causas hormonales a la hora de diagnosticar una enfermedad mental. Como ejemplo, el ponente mencionó la enfermedad de Cushing, que suele ir acompañada de síntomas psicológicos como depresión y ansiedad. Aunque las hormonas vuelvan a regularse normalmente mediante una terapia adecuada, los síntomas neuropsiquiátricos pueden persistir durante mucho tiempo. La insuficiencia hipofisaria con sus correspondientes síntomas psicológicos tras una lesión cerebral traumática también es más común de lo que se piensa.
El estrés también puede desencadenar la depresión, pero sólo si existe una vulnerabilidad correspondiente. La predisposición genética influye en la regulación del estrés: si la unión del cortisol es menos posible que en otras personas, existe una mayor vulnerabilidad a través de la reducción de la retroalimentación negativa. Sin embargo, el gen que provoca la fijación insuficiente del cortisol no determina simplemente el destino, sino que sólo aumenta el riesgo de depresión cuando se añaden influencias ambientales desfavorables.
Las reacciones típicas del organismo al estrés son la gluconeogénesis, la lipólisis, la inmunosupresión y los efectos antiinflamatorios, pero también la ansiedad y la depresión. Por consiguiente, en la remisión de la depresión -generalmente antes de la mejoría clínica- también se normaliza la actividad del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, lo que puede determinarse con la prueba Dex-CRH. Una falta de normalización en la prueba Dex-CRH aumenta la probabilidad de recurrencia de la depresión (43% de recurrencia en 6 meses frente a 8%), por lo que la prueba Dex-CRH es un biomarcador útil. El profesor Keck abogó por que la depresión se considere una enfermedad sistémica, ya que la depresión tiene secuelas clínicas como la demencia, el síndrome metabólico, las enfermedades cardiovasculares, el ictus, la osteoporosis, la dislipidemia, la hipertensión, etc.
Psique e intestino
El hecho de que las emociones y la actividad intestinal estén estrechamente relacionadas ya lo demuestran expresiones coloquiales como “mariposas en el estómago” o “eso me revuelve el estómago”, afirmó el Prof. Christoph Beglinger, médico jefe de gastroenterología y hepatología del Hospital Universitario de Basilea. Incluso fenómenos comúnmente conocidos, como el mal humor cuando se tiene hambre o que el chocolate ayuda contra el mal de amores, hablan en favor de diversas conexiones intestino-cerebro. Recientemente, el microbioma, es decir, el contenido intestinal, se ha considerado un órgano por derecho propio con diversas funciones. Las funciones establecidas del microbioma son la motilidad gastointestinal, la función digestiva y el metabolismo, la regulación del sistema inmunitario intestinal, la represión de gérmenes patógenos, etc. La función metabólica puede observarse, entre otras cosas, en el hecho de que la sensibilidad a la insulina mejora en las personas obesas a las que se les transfieren heces de personas de peso normal. La disbiosis del microbioma puede alterar las funciones corporales; por ejemplo, se postula una conexión con la diabetes, las enfermedades gastrointestinales, las hepáticas o la obesidad.
Al nacer, el tracto gastrointestinal aún es estéril, pero en un niño de un año, el microbioma ya puede compararse al de un adulto. Se pueden detectar alrededor de 1800 géneros y 40.000 especies de bacterias, especialmente en el colon. En el estómago, el ácido gástrico impide la colonización; en el intestino delgado, el jugo pancreático. El perfil del microbioma es individual para cada persona. Estudios recientes indican que las células intestinales también tienen receptores gustativos y que la retroalimentación al SNC se produce desde el intestino. “La dieta que seguimos también controla nuestra hambre y nuestros antojos”, afirmó el profesor Beglinger. “Datos inéditos muestran que la fructosa no activa el sistema de recompensa en el cerebro, al contrario que la glucosa. Sin embargo, no está claro si los probióticos pueden influir positivamente en las funciones corporales, ya que por el momento se desconoce qué cepas deben tomarse, cuándo y en qué dosis. El ponente también se mostró escéptico sobre los preparados de lactobacilos: “Con estos preparados, los lactobacilos vivos apenas llegan al intestino. La mayoría de las bacterias mueren ya en el frigorífico si se deja el preparado unos días, y las que quedan son eliminadas en el estómago por el ácido gástrico”.
El microbioma también influye en la psique. Así, los ratones cuyo intestino está libre de gérmenes presentan un comportamiento ansioso reducido. La colonización tardía del intestino en el animal adulto hace que este comportamiento ya no pueda corregirse. Esto sugiere que un cambio en el microbioma (por ejemplo, debido a una gastroenteritis o a una terapia con antibióticos) también modifica las sensaciones. El campo de investigación del microbioma es muy actual y aún quedan muchas preguntas por responder: ¿Qué importancia tiene el microbioma para la función cerebral en los adultos? ¿Qué papel desempeña el género? ¿Cómo influye el microbioma en el desarrollo del SNC?
Psique y corazón
El Prof. Dr. med. Martin Preisig, Jefe del Centro de Epidemiología Psiquiátrica y Psicopatología del CHUV de Lausana, explicó la interacción entre la depresión y las enfermedades cardiacas. También aquí el lenguaje muestra ya la estrecha conexión entre la psique y el sistema circulatorio: “Mi corazón se siente ligero/pesado”, “Somos un corazón y un alma” o “Mi corazón se está rompiendo”. Sin embargo, no es fácil establecer la conexión en los estudios, ya que existen limitaciones en la mayoría de los estudios sobre el tema “depresión y cardiopatías” (estudios clínicos sin grupos de control, pocos datos prospectivos, la depresión suele determinarse mediante escalas de depresión en lugar de mediante la historia clínica, los hallazgos somáticos suelen recogerse mediante cuestionarios en lugar de mediante exámenes).
No obstante, se puede suponer que entre el 16 y el 23% de todos los pacientes cardiacos sufren depresión, y las escalas de depresión a veces predicen el pronóstico mejor que los parámetros cardiológicos (los pacientes de infarto de miocardio con depresión tienen una mortalidad incrementada en un factor de 2). Pero, ¿las escalas miden realmente la presencia de depresión o simplemente indican una enfermedad física grave con su correspondiente estado mental? Por el contrario, las personas deprimidas tienen un riesgo 2,54 veces mayor de sufrir un infarto de miocardio, y ocho de doce estudios mostraron un aumento de la mortalidad cardiaca en pacientes deprimidos.
Se discuten algunos mecanismos potenciales de esta influencia mutua: Podría existir una relación causal entre las dos enfermedades o terceros factores (factores de riesgo comunes) podrían favorecer a ambas por igual (por ejemplo, la alimentación, la pobreza, las drogas, los factores medioambientales, la genética, el sistema inmunológico, etc.). Los posibles mecanismos biológicos incluyen la diátesis inflamatoria, la genética, la desregulación neurohumoral (cortisol), la desregulación del sistema nervioso autónomo (catecolaminas elevadas), la disfunción endotelial, etc. La depresión también puede desencadenar cambios de comportamiento (fumar, inactividad, comer en exceso, menor cumplimiento) que favorecen las enfermedades cardiacas, y Por el contrario, una enfermedad cardiaca con sus sentimientos de pérdida asociados (salud, sexualidad, independencia, trabajo, seguridad financiera) puede desencadenar una depresión. Sin embargo, los estudios de intervención en pacientes deprimidos tras un infarto de miocardio tratados con antidepresivos o terapia conductual no muestran efectos significativos sobre la movilidad cardiaca, la mortalidad o las rehospitalizaciones.
El estudio PsyCoLaus, que se lleva a cabo en Lausana, investigó las conexiones entre las enfermedades mentales y cardiovasculares. Demostró que las personas con depresión atípica están más afectadas por la obesidad, la diabetes o el síndrome metabólico y presentan más parámetros inflamatorios. El aumento de los parámetros inflamatorios se debe probablemente al aumento de peso. Estas correlaciones no se encontraron en pacientes con depresión melancólica. En el seguimiento a los cinco años, los depresivos atípicos tenían un riesgo casi cuatro veces mayor de padecer obesidad. Para las personas que estaban deprimidas al inicio del estudio, el riesgo de mortalidad al cabo de cinco años era tres veces mayor que para las personas sin depresión.
Trastornos alimentarios en niños y adolescentes
La Dra. med. Dagmar Pauli, médico jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil y Adolescente de Zúrich, informó sobre los trastornos alimentarios en pacientes adolescentes. Subclínicamente, existen diferentes tipos de conductas alimentarias desordenadas. En la “alimentación emocional”, los sentimientos negativos se reducen a través de la comida. En el proceso, los afectados consumen sobre todo alimentos dulces, lo que puede provocar el típico “kummerspeck”. En el caso de los “comedores comedidos”, la alimentación está sometida a un control cognitivo constante para reducir la ingesta de alimentos; en caso de estrés, emociones negativas o distracción, entonces se ingiere más comida porque el control cognitivo ya no existe. Por el contrario, los comedores no restringidos que experimentan estrés tienden a tener una menor ingesta de alimentos. El comportamiento alimentario restringido constituye la base de la obesidad, los atracones y la bulimia.
Los rasgos de personalidad típicos de los pacientes con trastornos alimentarios son ansiedad (fobia social), depresividad, perfeccionismo, rigidez, obsesividad, vergüenza, “polvareda emocional” y déficits en la regulación emocional y el control de los impulsos. Cuanto más avanza la enfermedad, más pronunciadas son estas características, por lo que los adolescentes tienen una tasa de comorbilidades mentales aún más baja que los adultos. Los antecedentes de trastorno obsesivo-compulsivo o de ansiedad empeoran el pronóstico de los trastornos alimentarios. “La depresión en un adolescente con trastornos alimentarios también puede ser simplemente un signo de malnutrición”, dijo el ponente. “Cuando el peso aumenta en estos pacientes, la depresión desaparece”. La psicofarmacoterapia para la anorexia suele ser ineficaz: los antipsicóticos son clínicamente eficaces en pacientes individuales con pensamientos obsesivos y ansiedad grave, pero no tienen ningún efecto sobre el aumento de peso. Los antidepresivos no actúan contra el bajo peso ni para mejorar la depresión que lo acompaña; pueden reducir la frecuencia de los ataques de ingesta en la bulimia, pero normalmente sólo de forma temporal.
El diagnóstico y el tratamiento precoces de los trastornos alimentarios mejoran el pronóstico. Es importante que los médicos de familia y los pediatras sepan que lo decisivo no es el peso corporal absoluto, sino la curva de percentiles, que suele caer en picado en la anorexia. “La anorexia puede estar ya plenamente desarrollada cuando el peso corporal sigue siendo normal”, advirtió el Dr. Pauli. ¡Hacer dieta en la adolescencia es un comportamiento de riesgo para los trastornos alimentarios!
El objetivo principal del tratamiento es estabilizar el comportamiento alimentario y el peso con la participación de la familia; la terapia del trasfondo del trastorno alimentario sólo tiene lugar más adelante en el curso. Es importante motivar a los pacientes adolescentes para el tratamiento, porque muchos de los afectados carecen de motivación. En la mayoría de los casos, el tratamiento ambulatorio es posible.
Fuente: 6ª Conferencia Anual de la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresión (SGAD), 16 de abril de 2015, Zúrich
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(3): 25-27
