"El miedo hay que entenderlo como médico".

Un paciente sufre una disnea espontánea, de intensa a potencialmente mortal, desencadenada por el estrés o el esfuerzo físico y acompañada de tos: en la vida cotidiana, el diagnóstico de asma bronquial se realiza rápidamente en este caso. Pero también puede tratarse de una disfunción de las cuerdas vocales. La disfunción de las cuerdas vocales sigue estando muy infradiagnosticada en la práctica, con consecuencias a veces frustrantes para los afectados.

La disfunción de las cuerdas vocales (DCV) es una aducción intermitente de las cuerdas vocales, inducida por la dificultad respiratoria, que se produce de forma muy repentina y suele durar sólo unos segundos. Sin embargo, para los afectados, la obstrucción puede percibirse subjetivamente como algo extremadamente amenazador. La anamnesis cuidadosa y la educación del paciente son prioridades terapéuticas. La Schön Klinik de Berchtesgaden es la clínica de referencia en los países de habla alemana para este cuadro clínico. Varios miles de pacientes han sido atendidos por el equipo de médicos dirigido por el Prof. Dr. Klaus Kenn en los últimos años.

Prof. Dr. Kenn, sólo el conocimiento y la concienciación sobre el DCV permite a los médicos reconocer el problema a tiempo y evitar una terapia del asma posiblemente errónea e ineficaz, lo que significa, por el contrario, que este cuadro clínico está aún lejos de conocerse en todas partes…

Prof. Dr. Klaus Kenn: Ciertamente no es eso. Lo especial del cuadro clínico es que sólo una buena historia clínica -pensar en él y conocerlo- ya es el requisito previo básico para reconocerlo. El problema es que clínicamente se trata de un caso de disnea de crisis, y si usted como médico sólo conoce un cuadro clínico para la disnea de crisis – a saber, el asma bronquial – ni siquiera se le ocurre considerar que también podría tratarse de otra cosa.

Además del bajo nivel de conocimientos, las diferentes definiciones de los términos también contribuyen a la confusión…

Los otorrinolaringólogos escandinavos se han opuesto al término VCD. Por un lado, es comprensible porque es un término vago que sólo dice que las cuerdas vocales no funcionan correctamente. Así que no es un término ideal. En su lugar, han encontrado el término OIT: obstrucción laríngea inducible. También existe la variante EILO – la “e” significa ejercitado, es decir, inducido por el estrés. El problema es que estos otorrinolaringólogos, al no ver a ningún paciente neumológico, en mi opinión sólo describen una parte de lo que es realmente la DCV. No siempre es inducible y no sólo se asocia al estrés físico. Se trata de subgrupos, pero no reflejan el cuadro clínico completo. Por lo tanto, no debemos considerar simplemente estos tres términos como intercambiables, sino clasificarlos correctamente.

¿Qué puede considerarse como desencadenante de un DCV?

Eso es muy diverso. En general, hay estímulos químicos/físico-irritativos que desempeñan un papel y pueden variar mucho de un individuo a otro. Los factores clásicos son los olores penetrantes, los perfumes, los vapores de los alimentos y el humo de los cigarrillos. ¡No se olvide de toser! A menudo se asocia con el reflujo laringofaríngeo. En definitiva, aspectos que también pueden desencadenar el asma. También puede ser el esfuerzo físico el que provoque un cuadro de disnea, que también puede confundirse fácilmente con el asma de esfuerzo. Los desencadenantes son, por tanto, diversos, no se distinguen fácilmente de los desencadenantes del asma y, por lo tanto, no suelen ser discriminatorios.

La distinción del diagnóstico diferencial del asma bronquial se realiza realizando una historia clínica precisa. ¿Cómo se puede describir típicamente el curso de un ataque de DCV?

La pregunta más importante para mí en la historia clínica es: ¿Con qué rapidez comienza la falta de aire? El asma es una falta de aliento parecida a un ataque que puede comenzar rápidamente. Rápido, sin embargo, para los asmáticos suele significar entre 2 y 5 minutos, durante los cuales nota que cada respiración es cada vez más pesada. El VCD, en cambio, está ahí de un segundo a otro. Si un paciente afirma esto, ya es un indicio de alto nivel de que lo más probable es que se trate de una DCV. Si a continuación se pregunta si es más la inhalación o la exhalación lo que se ve afectado, eso también puede dar lugar a que la DCV sea casi exclusivamente una disnea relacionada con la inhalación que también va acompañada de un sonido de estridor, mientras que el asma es clásicamente una disnea espiratoria. También debe preguntarse dónde siente el paciente la obstrucción al respirar. Un asmático indicará en la zona del pecho o detrás del esternón, mientras que el paciente con DCV tiende a localizar la zona del cuello. Otra característica es que los ataques de DCV suelen ser autolimitados. No siempre, pero suelen terminar al cabo de unos segundos, que resultan interminables para el paciente porque siente que se está asfixiando. La mayoría de las veces, sin embargo, es entre 30 y 120 segundos, entonces el susto se acaba en su máxima intensidad. El asmático, por su parte, debe ser tratado, por supuesto. Así que si yo, como médico, empiezo a cuestionarme si lo que me dice el paciente encaja realmente con asma bronquial, entonces ya estoy en el buen camino para poder clasificarlo diagnósticamente de forma correcta. Y entonces no tiene por qué haber carreras de pacientes tan a menudo largas, frustrantes y terribles en las que los enfermos toman durante años medicamentos para el asma que no funcionan lo más mínimo.

¿Cómo se diagnostica la DCV, qué papel desempeñan, por ejemplo, las mediciones de la función pulmonar y la laringoscopia?

La función pulmonar no es ciertamente discriminatoria en el sentido de que, en el mejor de los casos, suele mostrar asma concomitante, pero debido a la brusquedad y brevedad del ataque de DCV, difícilmente se tiene la oportunidad de tener a un paciente en medición de función pulmonar en ese momento. Si observa detenidamente la curva de flujo-volumen, a veces puede ver que la curva de inhalación, que debería ser semicircular, ya tiene “abolladuras” características; pueden ser indicios, pero no pruebas. La laringoscopia es el estándar de oro, pero incluso ahí no siempre se pueden desencadenar los síntomas, aunque se provoque de forma bastante agresiva con irritantes. Si tiene éxito, usted tiene una aducción patológica inducida de las cuerdas vocales. Es importante preguntar al paciente si subjetivamente también le faltaba el aire. Porque, por supuesto, también se puede inducir un laringoespasmo durante una endoscopia que no tenga nada que ver con la DCV y que sólo haya sido un efecto secundario del examen.

Usted aconseja tomar un vídeo a través de un smartphone si es posible para documentar el VCD: según su experiencia, ¿las descripciones puras del paciente son demasiado poco específicas?

Un vídeo grabado con un smartphone tiene el encanto de ser la única forma de localizar un síntoma que puede que sólo se produzca una vez al mes. Estas pruebas son importantes para los pacientes, ya que de lo contrario puede desencadenarse una cadena fatal porque el cuadro clínico no es detectable y el paciente teme no ser creído. En general, el paciente tiene una importancia central en la anamnesis y el diagnóstico.

Si distinguimos entre pacientes con DCV y pacientes con DCV y asma bronquial preexistente, ¿existen grandes diferencias en el curso? ¿Afecta el asma preexistente a la gravedad de un ataque de DCV?

Por lo general, un paciente que padezca ambas clasificará los ataques de DCV como mucho más aterradores porque se sienten más amenazadores. En realidad, sin embargo, según todo lo que se sabe, son mucho más inofensivas porque nunca se produce la desaturación y el hecho de que duren poco tiempo significa que no puede pasar nada. Sin embargo, el sentimiento subjetivo de los afectados es exactamente el contrario. Aconsejo a los pacientes con ambas que presten atención a qué dificultad respiratoria se presenta durante un ataque – más bien la inferior, típica del asma, o la superior, típica de la DCV, e intervengan terapéuticamente en consecuencia. También puede ocurrir que una convulsión desencadene la otra, en cuyo caso habrá que tirar en última instancia de todos los medios terapéuticos.

Hoy en día, se asume que los síntomas físicos como el reflujo son la causa principal de la DCV. ¿Cómo evalúa la posibilidad de causas psicológicas?

Es probable que esto también exista, aunque se trata más bien de una observación clínica, no de una prueba. Considero que el DCV es predominantemente un cuadro clínico somatopsíquico, en el que los problemas físicos conllevan problemas psicológicos porque no se resuelven y siguen siendo amenazadores. Pero sin duda hay personas extremadamente ansiosas que reaccionan con un DCV cuando están estresadas.

¿Cómo es la terapia?

No existe terapia farmacológica. La terapia no farmacológica consiste en primer lugar en decirle al paciente lo que probablemente o definitivamente padece. Al comprender entonces qué es lo que desencadena la disnea, se produce lo que puede denominarse “desescarificación”. Cuando el miedo desaparece, la puerta de la terapia ya está abierta. Entonces el paciente sólo tiene que aprender a autorregularse mediante estrategias respiratorias y modificaciones de la respiración para experimentar la menor disnea posible durante un ataque o para salir de él lo antes posible. El paciente tendrá una respiración con tensión en la garganta durante un ataque de DCV. Cuanto más lucha contra ello, peor lo hace, porque el esfuerzo respiratorio en la zona de la garganta provoca el estrechamiento de las vías respiratorias. Tiene que aprender a no hacer casi nada durante un ataque, sólo respirar tranquilamente por la nariz. El siguiente paso tras la comprensión es entonces la experiencia, es decir, que lo que se le ha enseñado funciona idealmente. Entonces tiene una experiencia “ajá” que le permite hacer frente a esas situaciones en el futuro.

La entrevista fue realizada por Jens Dehn

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