El "nudo en la cuerda floja

El inicio de las psicosis esquizofrénicas suele ser gradual y atípico. Su detección precoz se ha convertido en el centro de atención de la investigación sobre la psicosis. Una visión general de los síntomas psicóticos en la fase prodrómica y su posterior expresión en la fase precoz.

El inicio de las psicosis esquizofrénicas suele ser gradual y atípico. La detección precoz y el tratamiento temprano de estos trastornos han cobrado importancia en las últimas décadas y se han convertido en el centro de atención de la investigación sobre la psicosis. Mediante la creación de centros de detección especializados, los pacientes con sospecha de riesgo de psicosis pueden ser evaluados exhaustivamente y, si es necesario, tratados o derivados en consecuencia. Una intervención temprana puede mejorar significativamente el curso de la enfermedad [1–5].

Sintomatología

La mayoría de las enfermedades psicóticas van precedidas de una fase prodrómica inespecífica que dura de media unos cinco años, pero que también puede ser mucho más corta o más larga. Los afectados, en su mayoría jóvenes, se comportan “de algún modo extraño”, “simplemente ya no son la persona de antes”, muestran quejas como pérdida de interés, retraimiento social o menor capacidad de recuperación en situaciones cotidianas y ya no pueden desempeñar los papeles anteriores en la educación/profesión, la pareja y la familia. Se produce el llamado “retorcimiento de la línea de vida”.

Por término medio, los primeros síntomas prepsicóticos específicos aparecen entre uno y dos años antes de la descompensación psicótica (Fig. 1). Se puede distinguir entre los llamados “síntomas psicóticos atenuados” (APS) y los “síntomas psicóticos intermitentes” (BLIPS: del inglés “brief limited intermittent psychotic symptoms”). Se entiende que los síntomas prepsicóticos son menos pronunciados en calidad, intensidad y frecuencia que los síntomas psicóticos, es decir, las formas subliminales de delirios, alucinaciones o trastornos del yo. Los BLIPS, por su parte, son síntomas psicóticos transitorios que son tan graves como los síntomas de una descompensación psicótica, pero duran muy poco (máximo una semana) y remiten espontáneamente sin ningún tratamiento (Tabla 1).

El objetivo de la detección precoz de la psicosis es identificar y tratar lo antes posible a los pacientes en fase prodrómica. Los pacientes que solicitan ayuda en una consulta de detección y presentan una determinada combinación de diferentes características sintomáticas en entrevistas de detección especialmente desarrolladas se consideran pacientes de riesgo. En el mundo anglosajón, este estado de riesgo también se conoce como “estado mental de riesgo”. Hablamos de pacientes de “alto riesgo” o de “alto riesgo clínico”.

Factores de riesgo de transición a la psicosis en pacientes de alto riesgo

En general, alrededor de un tercio de todos los pacientes con un estado de riesgo identificado transitan en los 36 meses siguientes a su presentación inicial [6]. Esto significa que la precisión predictiva de estas entrevistas de detección ya es relativamente alta. Sin embargo, en la investigación actual se siguen haciendo grandes esfuerzos para mejorar aún más la exactitud de la predicción tratando de encontrar predictores de un riesgo de transición especialmente alto en estos pacientes de alto riesgo.

Se ha demostrado que las características clínicas presentes al inicio son altamente predictivas de la transición. Así, los pacientes con BLIPS tienen un riesgo de transición significativamente mayor que los pacientes con APS (39% frente a 19% después de 24 meses). Además, se observa que un bajo nivel de funcionamiento global o social en la línea de base es un factor predictivo adicional para la transición posterior.

Carga genética: Se considera que el papel de la herencia es muy elevado en las psicosis esquizofrénicas. No obstante, los estudios han demostrado que las personas con una predisposición genética a la enfermedad siguen teniendo un riesgo significativamente menor de transición a corto plazo que los pacientes con APS o BLIPS. El riesgo genético tiene obviamente un efecto a más largo plazo. Otros factores que influyen en una posible transición pueden ser los cambios en la metilación del ADN o ciertos síndromes de deleción (por ejemplo el 22q11.2) [6].

Sustancias psicotrópicas: Las anfetaminas, los alucinógenos o los cannabinoides pueden ser desencadenantes de psicosis agudas. En algunos casos, también pueden ser desencadenantes de una psicosis esquizofrénica persistente (véase también “Beck et al.: Cannabis y psicosis incipiente” en este número) [6].

Variables sociodemográficas: El sexo del paciente y el estatus socioeconómico de los padres no han demostrado ser predictivos de la transición posterior a la psicosis en diversos estudios. Por otro lado, la situación del estudio en lo que respecta a la educación, la educación de los padres y la edad es mixta [6].

Trauma infantil: Algunos estudios antiguos informaron de abusos sexuales en la infancia como factor predictivo de la transición en pacientes de riesgo. Sin embargo, estudios más recientes no pudieron replicar este hallazgo [6].

Estigma y discriminación: Se ha informado de que tanto la discriminación experimentada como el estigma son factores de riesgo predictivos [6].

Neurocognición: En todos los dominios cognitivos, se encontró un rendimiento significativamente peor en los pacientes con transición más tardía en comparación con los pacientes sin transición [7,8].

Neuroimagen: Los cambios en el volumen de diversas estructuras cerebrales como el lóbulo temporal medial, la corteza prefrontal y cingulada, la integridad de las vías de materia blanca y la activación alterada de la corteza prefrontal, el lóbulo temporal medial o el núcleo caudado se han descrito con mayor frecuencia en pacientes con transición tardía que en pacientes sin transición a la psicosis [6].

Neurofisiología: Varios parámetros del electroencefalograma (EEG) clínico y cuantitativo, la negatividad de desajuste o el potencial relacionado con eventos P300 podrían contribuir significativamente a la predicción de la psicosis en los estudios [6].

Parámetros sanguíneos: Cada vez se tienen más en cuenta parámetros sanguíneos como los marcadores inflamatorios elevados en plasma, el estrés oxidativo o los trastornos del eje hipotalámico-hipofisario para la predicción de una posible transición [6].

Modelos multidominio: En el marco de los modelos de predicción, se pueden examinar simultáneamente diferentes niveles de riesgo y evaluar su predictividad. Este procedimiento permite clasificar los factores de riesgo en función de su peso para la predicción. Por ejemplo, los estudios de nuestro grupo de investigación han demostrado que tener en cuenta tanto los síntomas positivos y negativos como el rendimiento neurocognitivo mejoraba la predicción. Una combinación de los tres factores mencionados proporciona la mejor predicción (Fig. 2) [8].

Los métodos más recientes también permiten la predicción a nivel individual. Hemos realizado este tipo de cálculos con ayuda del aprendizaje automático a partir de datos de neuroimagen, por ejemplo. Actualmente se están reproduciendo y perfeccionando en grandes estudios multicéntricos europeos [6].

Consecuencias de las psicosis no tratadas

Si las enfermedades psicóticas no se reconocen y tratan en una fase temprana, pueden producirse graves consecuencias incluso en las primeras fases de la enfermedad. Entre otras cosas, puede producirse un retraso o una remisión incompleta de los síntomas, un menor cumplimiento, mayores tasas de rehospitalización y costes de tratamiento más elevados. Además, la calidad de vida puede verse reducida debido al deterioro del desarrollo psicológico, social y profesional. El entorno familiar suele estar muy sobrecargado y los pacientes corren un mayor riesgo de depresión, suicidio, homicidio, delincuencia y abuso de alcohol o drogas [1,9].

Detección precoz

El esclarecimiento del estado de riesgo o de la enfermedad psicótica inicial tiene lugar en los exámenes clínicos e incluye entrevistas estandarizadas, pruebas neuropsicológicas, análisis de sangre, EEG y mediciones por resonancia magnética [9,10]. En la primera consulta de detección precoz celebrada en Suiza, en Basilea (FePsy), se desarrolló el “Instrumento de detección de las psicosis de Basilea” (BSIP) específicamente para la evaluación del estado de riesgo [11]. El BSIP muestra una fiabilidad entre evaluadores y una validez predictiva muy buenas y es fácil de utilizar para los psiquiatras experimentados. El cuadro 1 resume las categorías de riesgo utilizadas para la encuesta sobre la situación de riesgo.

Las listas de comprobación de riesgos ayudan a los profesionales en la detección precoz de los síntomas. Como parte del proyecto FePsy, se desarrolló la lista de comprobación de riesgos (tab. 2) para ayudar a los proveedores de atención primaria y a los psiquiatras en ejercicio a comprobar de forma rápida y sencilla si una persona está en riesgo potencial de desarrollar psicosis. El médico puede rellenar y evaluar la lista de control de riesgos. El síndrome de autoexploración (tab. 3) es rellenado por el paciente. Si una persona cumple los criterios de riesgo según la lista de comprobación o el síndrome de autoexploración, debe ser remitida a un psiquiatra o a un centro de detección.

La explicación abierta por parte del psiquiatra del estado de riesgo, así como la explicación del posible curso ulterior de la enfermedad y de las opciones de profilaxis y tratamiento ulteriores tienen la máxima prioridad y requieren cierto tacto. Es importante implicar activamente al paciente e informarle de todos los pasos posteriores para que no tenga la sensación de que algo ocurre a sus espaldas, lo que puede generar desconfianza [10,12].

Intervención precoz

La detección precoz y la intervención se dirigen principalmente a tratar la sintomatología actual. Al mismo tiempo, puede prevenir la descompensación psicótica o la cronificación de la enfermedad. Se ofrece un tratamiento específico para cada etapa como parte de los programas de intervención temprana. Esto incluye principalmente el establecimiento de una relación terapéutica sostenible, charlas de apoyo, psicoeducación y gestión de casos cognitivo-conductuales o terapia cognitivo-conductual. En todos los casos, la relación terapéutica con el paciente y sus familiares es de vital importancia [4,9,12].

En el caso de las personas con mayor riesgo de desarrollar psicosis, no debe utilizarse (todavía) medicación antipsicótica y las intervenciones deben aplicarse con cautela. La psicoterapia tiene aquí una gran prioridad. El uso de medicamentos debe estar orientado exclusivamente al síndrome, por ejemplo, para remediar trastornos del sueño o estados de ánimo depresivos. Las medidas para reducir el estrés y la orientación para afrontarlo son de gran importancia. La asistencia en casos de estrés psicológico agudo también puede ser proporcionada por trabajadores sociales. En caso de enfermedad inicial claramente diagnosticada o de descompensación psicótica, está indicado el uso de antipsicóticos. Debe ofrecerse al paciente asesoramiento de apoyo, psicoeducación y, si es necesario, programas de entrenamiento neuropsicológico. Implicar a los familiares es fundamental y puede ayudar a reducir el estrés, garantizar que se toma la medicación y reducir el riesgo de recaída.

Mensajes para llevarse a casa

Los primeros signos de psicosis incipiente suelen aparecer en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta.
El profesional y el paciente disponen de dos sencillos cuestionarios de detección del riesgo de psicosis.
Además de los exámenes clínicos, los diagnósticos de cribado ambulatorios incluyen
exploración también parámetros neuropsicológicos y de laboratorio, así como procedimientos de diagnóstico por imagen.
El reconocimiento y la intervención tempranos de los síntomas psicóticos pueden influir positivamente en el curso y prevenir la cronificación.

Literatura:

Riecher-Rössler A, McGorry P (Eds): Detección e intervención precoz en la psicosis. Estado del arte y perspectivas de futuro. Cuestiones clave en salud mental, Vol. 181. Basilea, Karger; 2016.
McGorry PD, et al: Intervención en individuos con riesgo ultraalto de psicosis: una revisión y futuras direcciones. J Clin Psychiatry 2009; 70(9): 1206-1212.
Van der Gaag M, et al: Prevención de un primer episodio de psicosis: metaanálisis de ensayos controlados aleatorios de prevención de 12 meses y seguimientos a más largo plazo. Investigación sobre la esquizofrenia 2013; 149(1-3): 56-62.
Schmidt SJ, et al: Orientaciones de la EPA sobre la intervención precoz en estados clínicos de alto riesgo de psicosis. Psiquiatría europea: la revista de la Asociación de Psiquiatras Europeos 2015; 30(3): 388-404.
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Hauser M, et al: Rendimiento de las pruebas neuropsicológicas para mejorar la identificación de sujetos con alto riesgo clínico de psicosis y más prometedoras para los algoritmos predictivos de conversión a psicosis: Un metaanálisis. J Clin Psychiatry 2017; 78(1): 28-40.
Riecher-Rössler A, et al.: Eficacia del uso del estado cognitivo para predecir la psicosis: un seguimiento de 7 años. Biol Psiquiatría 2009; 66(11): 1023-1030.
Riecher-Rössler A et al.: Predicción de psicosis mediante evaluación multinivel por pasos -El Proyecto Fepsia de Basilea. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.
Schultze-Lutter F, et al: Guía de la EPA para la detección precoz de estados clínicos de alto riesgo de psicosis. Psiquiatría europea: la revista de la Asociación de Psiquiatras Europeos 2015; 30(3): 405-416.
Riecher-Rössler A, et al.: The Basel Screening Instrument for Psychoses (BSIP):Development, design, reliability and validity. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(4): 207-216.
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Kammermann J, Stieglitz RD, Riecher-Rössler A: “Pródromo de autoexploración”: autoevaluación para la detección precoz de trastornos mentales y psicosis. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77(5): 278-284.