El Congreso SGML se llama ahora “Láser y Procedimientos”. Varias conferencias trataron sobre tratamientos no láser. Entre ellas se incluyen la radioterapia para los tumores cutáneos malignos o la terapia fotodinámica para las queratosis actínicas.
“Creemos saberlo casi todo sobre las queratosis actínicas (QA). Sin embargo, esto no es cierto. Todavía estamos sujetos a ciertos errores, empezando por la clasificación”, explicó a modo de introducción el Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, CentroDerm, Wuppertal. La clasificación clínica según Olsen I-III, por ejemplo, no se correlaciona con la clasificación histológica según Roewert-Huber (AK I-III). Por consiguiente, no es posible extraer ninguna conclusión sobre la histología de las lesiones a partir de su aspecto clínico [1]. El principio “cuanto mayor es el grado histológico de la QA, más frecuente es la transición a un carcinoma escamoso invasivo” tampoco es aplicable. Especialmente los estadios AK I parecen pasar predominantemente a este tipo de carcinomas [2].
La puntuación “AKASI
“Contar las lesiones para evaluar su gravedad es difícil o imposible, por lo que también aquí se necesitan nuevos enfoques. De forma similar a la puntuación PASI para la psoriasis, desarrollamos el AKASI (‘índice de área y gravedad de la queratosis actínica’) [3]. Divide la cabeza en cuatro regiones: cuero cabelludo, frente, mejilla/oreja izquierda-derecha y barbilla/nariz”. En cada región, se recogen el porcentaje de superficie afectada por la QA y la gravedad de tres signos clínicos: Distribución, eritema y grosor. Existe una fuerte correlación entre el AKASI y la PGA (Evaluación Global del Médico), es decir, el AKASI aumenta linealmente con los niveles de PGA “ligero”, “moderado”, “pesado” y “muy pesado” y es capaz de discriminar entre las categorías.
La nueva puntuación podría resultar útil en los ensayos clínicos, pero también en la práctica diaria. Especialmente porque recientemente se ha demostrado que está asociado a la incidencia del carcinoma de células escamosas [4]: El AKASI es significativamente mayor en los pacientes con carcinoma de células escamosas que en los que presentan lesiones no invasivas. “Así que esta puntuación realmente dice algo”, resumió el ponente la situación del estudio preliminar.
Tratamiento de la AK
“El tratamiento a gran escala mediante una combinación de diferentes terapias es el único enfoque que se mantendrá en el futuro. La más eficaz para el tratamiento de campo es la terapia fotodinámica (TFD)”.
Aunque la TFD con la sustancia fotosensibilizante metil 5-amino-4-oxopentanoato (MAL, Metvix®) y luz roja de alta energía da buenos resultados, también tiene algunas desventajas. Esto incluye el tiempo necesario, es decir, tres horas bajo oclusión entre la aplicación de la crema y la irradiación (duración total del procedimiento aprox. 4 horas), pero también reacciones locales más fuertes y sobre todo dolor.
“Afortunadamente, existe una alternativa eficaz con el PDT de luz diurna”, dijo el orador. Todas las superficies expuestas se recubren primero con protector solar (factor de protección solar 30 o superior; sólo filtros químicos, no físicos, ya que éstos bloquean parcialmente la luz visible). Un ejemplo es la loción Actinica®. Tras eliminar las costras y las escamas, se aplica una fina capa de Metvix® (no es necesario cubrirla), seguida de una estancia continua de dos horas a plena luz del día. El sol no es obligatorio (temperatura mínima de 10°C) – sin embargo, si está lloviendo o hay probabilidad de lluvia, no se recomienda el PDT diurno. Hay un máximo de 30 minutos entre el tratamiento y la exposición para evitar una acumulación excesiva de protoporfirina IX, que a su vez provocaría un mayor dolor al exponerse a la luz (la duración total del procedimiento es de aproximadamente tres horas). Esta es la diferencia central con la TFD con luz roja: la protoporfirina IX se activa continuamente y se inactiva consecutivamente en la TFD con luz diurna. Se evita la acumulación y, por tanto, el dolor (escala analógica visual de 1-2 frente a 6-8 con la TFD estándar).
“La luz diurna activa todas las bandas de protoporfirina IX y penetra lo suficientemente profundo en la piel como para tratar las QA”, explicó el profesor Dirschka. “Los estudios no muestran diferencias significativas entre las dos variantes de TFD después de doce semanas (COMET 1 para la QA leve y COMET 2 para la QA de leve a moderada). El Metvix-El PDT de luz diurna funciona con tiempo soleado hasta totalmente nublado, pero no con lluvia”. A pesar de todo, la desventaja evidente de la variante de luz diurna es que sólo puede considerarse en condiciones meteorológicas que permitan una estancia agradable de dos horas al aire libre. Por lo general, se supone que las condiciones óptimas se dan entre finales de abril y finales de septiembre. Por lo demás, la estancia al aire libre es muy desagradable, sobre todo para las personas mayores o en lugares AK que suelen estar nublados.
Mientras tanto, también existen los llamados simuladores de luz diurna, en los que ya no es necesario permanecer en el exterior. Sin embargo, su validación sigue pendiente.
El Panorama 1 resume los nuevos hallazgos en AK.
Radioterapia dermatológica
“Las energías más utilizadas contra los tumores cutáneos malignos se sitúan en la gama de 30-50 KV”, afirma el Dr. med. Markus Notter, Lindenhofspital, Berna. El ejemplo de los carcinomas basocelulares demuestra que la distancia al tumor visible durante la cirugía puede ser considerable en ciertos casos (hasta 15 mm de distancia de seguridad) si se quieren conseguir márgenes de resección negativos con una probabilidad superior al 95%. “Teniendo en cuenta que no sólo las posibilidades de curación, sino también la conservación o restauración del aspecto natural, los costes y la conveniencia son importantes para la decisión terapéutica, la radiación tiene su lugar justificado en el tratamiento de los tumores cutáneos malignos”, explicó el ponente. Clásicamente, el llamado “triángulo facial” entra en su campo de indicación. Se trata principalmente de lesiones en la nariz, la frente, las mejillas, pero también alrededor de la zona de la barbilla/los labios y en las orejas.
Son necesarias varias sesiones de radioterapia. Esto se debe a que las células normales se dividen más lentamente y se recuperan mejor cuando la radiación se divide en muchas pequeñas dosis individuales (fraccionamiento). Las células malignas, por su parte, se dividen rápidamente y reaccionan con sensibilidad a cada una de las dosis de radiación fraccionada. El fraccionamiento recomendado depende del diámetro, el tipo de tumor, la localización, las circunstancias y la edad del paciente. “En general, de diez a doce sesiones de 5 Gy tres veces por semana dan los mejores resultados (y los más agradables cosméticamente), pero no con las lesiones más grandes. Ahí, por ejemplo, se pueden utilizar de 12 a 15 sesiones de 4 Gy tres veces por semana. Para lesiones más pequeñas, son concebibles de tres a cinco sesiones de 8 Gy una vez a la semana”, señaló el ponente. En cualquier caso, debe esperar unas cinco semanas de terapia. Los pacientes ancianos y seniles con dificultades de transporte requieren un plan de tratamiento individual.
“Según la bibliografía, las tasas de control del carcinoma basocelular con radioterapia rondan el 95% o más. A las recurrencias les va algo peor. Todo ello con unos resultados cosméticos en su mayoría excelentes”, afirma el Dr. Notter. “Por supuesto, una elección adecuada de la terapia requiere un debate en la junta tumoral, donde se puedan discutir todas las opciones de tratamiento para el caso individual, así como una cuidadosa educación del paciente sobre los efectos secundarios de la radioterapia”. En la actualidad, éstos incluyen principalmente problemas agudos como la demarcación y necrosis de tumores, hemorragias, formación de heridas y costras, pero también efectos secundarios crónicos como la despigmentación, la atrofia y la telangiectasia.
En la tabla 1 se muestra una visión general de la cirugía y la radioterapia para los tumores cutáneos malignos.
“En las enfermedades cutáneas benignas, la radioterapia ya tiene un efecto analgésico y antiinflamatorio en las dosis más bajas. Sin embargo, aquí lleva una ‘existencia de Cenicienta’ aún mayor que en las lesiones malignas”, explicó el Dr. Notter. No cabe esperar daños somáticos con dosis tan bajas. Sin embargo, para evitar daños genéticos, es necesaria la protección gonadal. El tema más actual es probablemente la inducción tumoral (tumores sólidos, leucemias). “Sin embargo, hay que relativizar el riesgo: Puede compararse con 2,5 mSv de radiación ionizante, por ejemplo, con el riesgo de sufrir un accidente al conducir 1000 km, o con el riesgo derivado de la contaminación atmosférica durante una estancia de 50 días en Nueva York, o de sufrir un accidente al volar 62.500 km en un avión. Por lo tanto, la radioterapia también puede ser una opción para algunas enfermedades cutáneas no malignas con consecuencias a veces graves o incluso de curso mortal (con los conocimientos adecuados).”
Fuente: SGML 18 Laser & Procedures, 18 de enero de 2018, Zúrich
Literatura:
- Schmitz L, et al: Queratosis actínica: correlación entre los sistemas de clasificación clínica e histológica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 ago; 30(8): 1303-1307.
- Fernández-Figueras MT, et al: La queratosis actínica con células basales atípicas (QA I) es la lesión más común asociada al carcinoma invasivo de células escamosas de la piel. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 mayo; 29(5): 991-997.
- Dirschka T, et al: Una propuesta de sistema de puntuación para evaluar la gravedad de la queratosis actínica en la cabeza: índice de área y gravedad de la queratosis actínica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 ago; 31(8): 1295-1302.
- Schmitz L, et al: El índice de área y gravedad de la queratosis actínica (AKASI) se asocia con la incidencia del carcinoma de células escamosas. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Nov 8. DOI: 10.1111/jdv.14682. [Epub ahead of print].
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(1): 33-35
