El paciente cardiológico anciano: ¿tiene sentido la terapia máxima?

El cambio demográfico también plantea nuevos retos a la medicina. Los pacientes polimórbidos requieren un enfoque individual y al mismo tiempo holístico. ¿Qué tratamiento es útil en estos casos y cuándo debe considerarse la terapia máxima?

La población del “paciente anciano” requiere una definición más precisa y esto representa el primer obstáculo de un tratamiento estructurado del tema. En la literatura se pueden encontrar varias definiciones de la edad. A modo de ejemplo, la vejez se describe como el periodo de la vida comprendido entre la edad adulta media y la muerte [2]. El cambio demográfico de la sociedad es un reto importante. En los últimos 10 años, la sociedad suiza se ha caracterizado por el crecimiento y el envejecimiento de la población. A finales de 2018, aproximadamente 1,6 millones de personas tenían 65 años o más, lo que representa algo menos del 20% de la población (Fig. 1) [20]. La esperanza de vida en Suiza sigue aumentando. Desde 1990, la esperanza de vida media ha aumentado 7,5 años para los hombres y 4,5 años para las mujeres. Actualmente tiene 83 años [19]. La Oficina Federal de Estadística elabora escenarios para la evolución de la población suiza. Según estos escenarios, en 2065 la proporción de población mayor de 65 años podría rondar el 30% (Fig. 2) [6,11,19]. Los avances médicos son los principales responsables de esta evolución. Aunque la proporción de muertes por enfermedades cardiovasculares se redujo un 20% en Suiza entre 1995 y 2014, un tercio de la sociedad sigue muriendo por enfermedades cardiovasculares [11]. En el futuro, habrá más pacientes mayores espabilados/sanos, por un lado, pero también más pacientes enfermos/polimórbidos, por otro. Cabe suponer una demanda creciente de servicios sanitarios.

¿Qué es la terapia máxima? Una terapia máxima puede incluir todas las posibilidades técnicas y médicas. Pero, ¿tiene esto sentido? Parece tener más sentido aspirar a una terapia máxima relacionada individualmente con la enfermedad subyacente, las comorbilidades y la voluntad del paciente. Un enfoque puramente cardiológico no tiene sentido en este contexto.

Las necesidades y prioridades de las personas mayores de 75 años difieren de las poblaciones de pacientes estudiadas en la mayoría de los ensayos y directrices cardiológicas (40-75 años). Los deseos de las personas mayores no son los mismos que los de los familiares, los cuidadores o los médicos que les atienden. Mantener la independencia, las funciones cotidianas y las condiciones de vida son fundamentales. Por ejemplo, permanecer en un entorno familiar y evitar el dolor y la preocupación es una prioridad.

Esta visión holística de las necesidades, en el contexto de las opciones e implicaciones médicas, es cada vez más importante. En este contexto, la evaluación de la edad biológica es más importante [12]. La edad cronológica diverge cada vez más de la edad calendárica. Nuevas aclaraciones con evaluaciones más holísticas están ganando importancia para objetivar la edad biológica y una terapia significativa. En este sentido, se están realizando esfuerzos tanto en geriatría como en cardiología, especialmente para evaluar mejor la edad biológica. En la siguiente sección se presentan a modo de ejemplo algunas áreas cardiológicas centrales relacionadas con las directrices actuales centradas en el paciente anciano.

Hipertensión arterial

Los datos de la Encuesta de Salud Suiza de 2012 ilustran de forma impresionante la importancia de la hipertensión arterial a medida que aumenta la edad. Entre las personas de 65-74 años, el 47% de los hombres y el 38% de las mujeres reciben tratamiento antihipertensivo, y entre los mayores de 75 años, más de la mitad [11]. En 2018, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó nuevas directrices sobre el tratamiento de la hipertensión arterial. Para los pacientes mayores de 65 años, el nuevo objetivo de presión arterial sistólica es de 130-139 mmHg. Estos objetivos de presión arterial se aplican independientemente de las comorbilidades. Sin embargo, la fijación de los valores objetivo de presión arterial debe tener en cuenta la tolerabilidad de la terapia. Tiene sentido realizar un seguimiento más estrecho del paciente anciano para reconocer los posibles efectos adversos en una fase temprana (ejemplos: hipotensión sintomática, molestias ortostáticas, deterioro de la función renal, alteraciones electrolíticas): Hipotensión sintomática, molestias ortostáticas, deterioro de la función renal, alteraciones electrolíticas) [8,9,13].

Enfermedad coronaria

La edad tiene una influencia decisiva en la enfermedad arterial coronaria (EAC) en términos de presentación clínica, probabilidad previa de estenosis coronaria relevante y recomendaciones tanto diagnósticas como terapéuticas. La presentación clínica de los pacientes ancianos suele ser ambigua y requiere amplias consideraciones de diagnóstico diferencial. Las directrices de la ESC (2018) exigen la determinación de la probabilidad previa a la prueba para la estimación de la estenosis coronaria relevante para la elección adecuada del diagnóstico de isquemia (diagnóstico invasivo frente a no invasivo). Se tienen en cuenta la edad, el sexo, la presentación clínica y el estadio CCS (Canadian Cardiovascular Society, estadificación de la angina estable) (tab. 1).

Si la probabilidad previa a la prueba es intermedia (15% a 85%, tab. 1: amarillo), deberá realizarse primero un diagnóstico de isquemia no invasivo. Si la probabilidad previa a la prueba es alta (>85%, Tab. 1: rojo) o en caso de síntomas pectanginales muy intensos y típicos (CCS > III), se recomienda una evaluación invasiva mediante angiografía coronaria. Además de la elección adecuada del diagnóstico de isquemia, la estimación de la probabilidad previa a la prueba ayuda a evitar investigaciones invasivas innecesarias, a justificar las investigaciones invasivas necesarias y a utilizar los recursos de forma más óptima.

La indicación de una angiografía coronaria no debe hacerse a la ligera. Sin embargo, ocultarlo también puede hacer que se pasen por alto hallazgos potencialmente tratables y potencialmente mortales. La decisión de buscar finalmente la revascularización debe basarse en factores pronósticos y/o sintomáticos. Los métodos invasivos se mejoran constantemente. El riesgo periintervencionista puede reducirse y las posibilidades de intervención aumentan constantemente. Esto conlleva un aumento de la angiografía coronaria diagnóstica y terapéutica. Si la indicación de revascularización coronaria no se da, no se desea o no es técnicamente posible, el objetivo es conseguir un tratamiento farmacológico antiisquémico óptimo. En este sentido, puede satisfacerse el deseo del paciente anciano de no someterse a más intervenciones y la terapia antiisquémica puede aliviar los síntomas. Sin embargo, también hay muchos pacientes mayores que prefieren someterse a una intervención antes que tener que tomar más medicación. En última instancia, es necesaria una terapia individual en estrecha consulta con el paciente [1,16].

¿Cuál es la situación en la situación aguda? De hecho, los pacientes de edad avanzada suelen acudir al servicio de urgencias con un infarto de miocardio sin elevación del ST (IAMEST) o una angina inestable y, más raramente, con un infarto de miocardio con elevación del ST (IAMEST). Muchos de estos pacientes suelen recibir un tratamiento más bien cauteloso con medicación óptima o invasivo. Los estudios demuestran que los pacientes de 80 años siguen beneficiándose más de las intervenciones invasivas que de una estrategia basada exclusivamente en fármacos. En los pacientes mayores de 90 años, no se encontraron diferencias entre un procedimiento invasivo frente a uno medicinal [21].

Cardiopatía valvular

La prevalencia de la cardiopatía valvular aumenta bruscamente con la edad. En nuestro artículo, nos centraremos en la estenosis de la válvula aórtica (EA) y la regurgitación de la válvula mitral (IM). Las valvulopatías requieren un estudio estructurado. Además de los síntomas del paciente, deben comprenderse y registrarse la etiología, la gravedad y el mecanismo de una afección valvular. Deben tenerse en cuenta los efectos fisiopatológicos, como el tamaño de los ventrículos, la fracción de eyección o la presión arterial pulmonar. La principal modalidad de examen es la ecocardiografía. Los factores extracardíacos, las enfermedades concomitantes, el estado general y la voluntad del paciente son fundamentales para el tratamiento de la cardiopatía valvular y deben tenerse en cuenta a la hora de determinar la indicación de la evaluación y el tratamiento de la valvulopatía. Si se da la indicación de sustitución valvular, los pacientes deben tener una discusión previa a la intervención en el equipo cardiaco [3–5].

También es importante señalar que el paciente cardiológico anciano es una especialidad peri y postoperatoria. La movilidad reducida (objetivada mediante una prueba de marcha de 6 minutos) o la dependencia del oxígeno se consideran los principales factores de aumento de la mortalidad postoperatoria. Además, existe una correlación entre la gravedad de la insuficiencia renal y la mortalidad tras las intervenciones valvulares. Las comorbilidades como la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad cerebrovascular o la enfermedad arterial periférica son predictores negativos de la supervivencia. Todos estos factores deben ser analizados por el equipo de tratamiento [3–5].

Estenosis de la válvula aórtica

Las terapias conservadoras, como la toma de estatinas, no pueden influir en la progresión de una EA ya moderadamente grave. En consecuencia, los pacientes asintomáticos con EA grave, o los que aún no reúnen los requisitos para una sustitución valvular, deben ser objeto de un estrecho seguimiento clínico y ecocardiográfico. Para los pacientes con EA grave asintomática, se recomienda un intervalo de examen semestral.

Como intervenciones valvulares se utilizan procedimientos quirúrgicos (sustitución de la válvula aórtica, SVA) o basados en catéteres (implantación transcatéter de la válvula aórtica, TAVI). La elección del método de intervención (SLF frente a TAVI) se encuentra en un estado de gran agitación y requiere un debate interdisciplinar en el equipo de cardiología. Las directrices de 2017 son útiles para elegir el método de intervención, pero ya están desfasadas con respecto a los últimos avances científicos. Las intervenciones en la válvula aórtica sólo deben realizarse en centros con departamentos de cardiología y cirugía cardiaca. La elección de la intervención debe basarse en una evaluación cuidadosa e individual.

La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica se recomienda en pacientes con un riesgo quirúrgico bajo. En los pacientes de más edad se implantan casi exclusivamente prótesis valvulares biológicas. Las principales ventajas de este procedimiento son los muchos años de experiencia y los buenos resultados a largo plazo.

La TAVI se recomienda a los pacientes con mayor riesgo de cirugía o que no son aptos para una intervención quirúrgica. La principal ventaja para el paciente es la menor invasividad, pero también la rápida movilización tras la intervención. Los estudios han demostrado buenos resultados en pacientes de riesgo bajo, medio y alto. Faltan estudios que prueben la durabilidad a largo plazo, aunque los resultados hasta los 5 años parecen muy prometedores. Se está invirtiendo mucho en el desarrollo de nuevos materiales y técnicas, y la cirugía es cada vez más segura. La población de pacientes de TAVI se ampliará. En el futuro, es probable que cada vez más pacientes de edad avanzada/polimórbidos y pacientes más jóvenes con bajo riesgo quirúrgico puedan beneficiarse de la TAVI [3–5,18].

Insuficiencia de la válvula mitral

La regurgitación de la válvula mitral (IM) es la segunda indicación más frecuente de cirugía valvular. El IM primario y el secundario son completamente diferentes, sobre todo en cuanto al tratamiento (quirúrgico frente al basado en catéteres) [3–5].

Insuficiencia primaria de la válvula mitral: En la IM primaria, uno o más componentes del aparato valvular mitral están directamente afectados. Las causas más comunes son los cambios degenerativos (prolapso, rotura de hilos tendinosos), seguidos de la endocarditis. La cirugía valvular es la terapia causal del IM primario. Si es posible, debe preferirse la reconstrucción de la válvula a su sustitución. La edad no influye en la indicación de la cirugía. Se debe prescribir un inhibidor de la ECA y un tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca a los pacientes que aún no reúnan los requisitos o que no reúnan las condiciones para someterse a una intervención quirúrgica. Lo mismo se aplica a las molestias persistentes a pesar de la cirugía. El tratamiento del IM primario crónico grave se describe en las Directrices de la ESC 2017 [3–5].

Regurgitación mitral secundaria: La IM secundaria es el resultado de un desequilibrio entre las fuerzas de cierre y retención de la válvula mitral, como consecuencia de un trastorno de la geometría del ventrículo izquierdo. La etiología más común es la cardiopatía dilatada e isquémica. La fibrilación auricular también puede provocar una dilatación de la aurícula izquierda y una dilatación consecutiva del anillo de la válvula mitral. Muchos de los pacientes cardiológicos de edad avanzada se ven afectados por un IM secundario.

La farmacoterapia es esencial en la IM secundaria y es siempre el primer paso del tratamiento. Esto se basa en las recomendaciones para una terapia óptima de la insuficiencia cardiaca. Si los síntomas persisten a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo, debe evaluarse la intervención valvular. También es deseable una evaluación estructurada en el equipo de cardiología antes de una intervención en la válvula mitral. La cardiopatía isquémica es una causa frecuente de IM secundario. La situación de la circulación sanguínea resp. la vitalidad del miocardio es de vital importancia. Si existe una opción de revascularización y el miocardio se considera vital, debe discutirse la cirugía de la válvula mitral. Si no es necesaria una terapia de revascularización, el paciente recibe un tratamiento óptimo con medicación y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo >es del 30%, puede considerarse la cirugía.

Además de las operaciones valvulares, cada vez se utilizan más los procedimientos percutáneos. El procedimiento denominado “de borde a borde”, también conocido como MitraClip, es adecuado para pacientes que no requieren revascularización y el riesgo quirúrgico es mayor. También en estos casos, los síntomas persistentes son el requisito previo a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo y de morfologías valvulares ecocardiográficamente adecuadas [3–5].

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es, con diferencia, la arritmia cardiaca más común. Se calcula que el 25% de las personas de 40 años actuales desarrollarán FA a lo largo de su vida. Existe una correlación directa entre la prevalencia de la FA y la edad. La FA se asocia a una mayor mortalidad y es responsable del 20-30% de todos los ictus. La prevalencia de la FA en pacientes mayores de 65 años es de aproximadamente el 5%; con un 1,4% sin diagnosticar [15]. Las directrices de la ESC de 2016 recomiendan un cribado “oportunista” en pacientes mayores de 65 años. El tratamiento debe tener en cuenta diferentes ámbitos, que se presentan de forma ejemplar utilizando el ejemplo del paciente cardiológico anciano.

Factores predisponentes: Las enfermedades cardiovasculares aumentan el riesgo de FA, FA recurrente o complicaciones asociadas a la FA. La hipertensión, las cardiopatías valvulares, la diabetes mellitus, la obesidad, las enfermedades pulmonares y las enfermedades renales crónicas suelen asociarse a la FA [15]. Factores como la edad, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol se consideran otros factores predisponentes. La modificación del estilo de vida puede reducir la frecuencia y la duración de los episodios de fibrilación auricular. reducirse [17].

Prevención del ictus: Para evaluar la anticoagulación, se determina el riesgo de ictus mediante la puntuación CHA2DS2-VASc. La edad tiene aquí una influencia decisiva. Los hombres con ≥2 puntos y las mujeres con ≥3 puntos se benefician de la anticoagulación. El riesgo individual de hemorragia y los deseos del paciente deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la anticoagulación. Especialmente en la vejez, el riesgo de ictus debe contrastarse siempre con el riesgo de hemorragia. Diversas puntuaciones ayudan a evaluar el riesgo de hemorragia (por ejemplo, la puntuación HAS- BLED). Los factores de riesgo de ictus y hemorragia se solapan. Suelen preferirse los DOAK por su perfil de efectos secundarios más favorable y las opciones de administración más sencillas. Si existe una contraindicación clara para la anticoagulación, especialmente en pacientes polimórbidos de edad avanzada, puede considerarse el cierre de la orejuela auricular izquierda.

Regulación de la frecuencia cardiaca: Se distingue entre control de la frecuencia y del ritmo. En los pacientes ancianos, el mero control de la frecuencia bien puede conducir a la liberación de los síntomas. La ablación con catéter (aislamiento de la vena pulmonar) es un método elegante para aliviar los síntomas, sobre todo cuando el paciente sigue siendo muy activo. En un paciente mayor que ya no es muy activo, uno se limitará más bien al control de la frecuencia. Si no tiene éxito con la medicación, la ablación del nodo AV y la implantación de un marcapasos también pueden ayudar [7].

Prevención de enfermedades cardiovasculares

Cada vez más, nos enfrentamos a apasionantes debates sobre la prevención primaria y secundaria en pacientes de edad avanzada. Las evaluaciones de riesgo habituales, como la puntuación AGLA (Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis) para la prevención primaria de episodios cardiovasculares, no tienen en cuenta a los pacientes mayores de 75 años. Debido a la escasez de datos en pacientes de edad avanzada, sólo existen unas pocas recomendaciones para la profilaxis primaria en pacientes mayores de 75 años. Un estudio publicado recientemente mostró una reducción potencial del riesgo cardiovascular en pacientes de 75 años que continuaron con el tratamiento profiláctico primario con estatinas [10]. La interrupción del tratamiento con estatinas en este grupo de edad dio lugar a hospitalizaciones más frecuentes debidas a acontecimientos cardiovasculares. La terapia con estatinas también está indicada como profilaxis secundaria en la vejez [10]. La toma de aspirina como profilaxis primaria, en pacientes sanos mayores de 70 años, no mostró ninguna ventaja para la supervivencia libre de enfermedad frente al placebo. Se registraron más muertes, sobre todo asociadas a tumores, en el grupo de la aspirina [14]. La importancia de las modificaciones del estilo de vida (dieta equilibrada, actividad física) y el tratamiento conjunto de las comorbilidades son fundamentales e independientes de la edad.

Resumen

En resumen, la pregunta de si la terapia máxima es útil en un paciente anciano no puede responderse en términos generales. En principio, la terapia sintomática se llevará a cabo a una edad más avanzada. Los aspectos pronósticos están menos en primer plano. Criterios como la calidad de vida, la comunicación abierta o la red social son cada vez más importantes para los pacientes mayores. No puede centrarse únicamente en el órgano “corazón”. Debe practicarse la medicina holística y un enfoque interdisciplinar. La consideración individual del paciente anciano es cada vez más importante para proporcionarle una terapia óptima, aunque no siempre máxima. La comunicación con el paciente y sus familiares desempeña un papel decisivo en este sentido.

¿Cuáles son las necesidades y las circunstancias? ¿El anciano paciente de cardiología sigue siendo un activo excursionista de montaña, su radio máximo es la tienda del pueblo o incluso sólo la residencia de ancianos? En un caminante de montaña activo, por ejemplo, se evaluará el aislamiento de las venas pulmonares incluso a una edad superior a los 75 años, mientras que en un paciente de una residencia de ancianos, la fibrilación auricular se tratará principalmente mediante el control de la frecuencia. La situación es más difícil en las emergencias cardiacas. ¿Debe hospitalizarse y revascularizarse a un paciente de una residencia de ancianos con un infarto agudo de miocardio? Aquí es muy importante que estos pacientes ya lo hayan pensado junto con su médico de cabecera y sus familiares y también lo formulen. Un testamento vital ayuda en este caso. Esto también se aplica a la estenosis de la válvula aórtica, cuya indicación rara vez es repentina y sorprendente. Si el paciente y el médico de cabecera elaboran juntos un posible plan de tratamiento en una fase temprana, se podrán tener en cuenta los deseos del paciente en el momento de la indicación de la sustitución valvular y se podrá consultar a los especialistas pertinentes (cardiología y cirugía cardiaca). La previsión puede ayudar a proporcionar una terapia óptima en lugar de máxima.

Literatura:

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