Introducción: La distinción clínica entre un ictus y un ataque epiléptico no siempre es fácil en la situación de urgencia. Sin embargo, la distinción entre estos dos cuadros clínicos es muy importante para la indicación de la terapia trombolítica. Los llamados. Los primeros signos de isquemia pueden detectarse a menudo mediante TC en las primeras horas tras un ictus. Sin embargo, si éstas faltan y los síntomas clínicos no son claros, la TC de perfusión puede proporcionar información adicional. Este examen sirve para diferenciar el tejido cerebral irreversiblemente dañado, el llamado “núcleo del infarto”, del tejido cerebral potencialmente aún salvable y de baja perfusión, la llamada “penumbra”.
Informe del caso: La paciente de 79 años nos fue remitida de urgencia al Servicio Central de Urgencias con un inicio agudo de una alteración de la consciencia y afasia global. En el momento del ingreso, la paciente parecía alerta pero no respondía a las indicaciones ni a las preguntas. El habla espontánea estaba claramente reducida, la paciente sólo pronunciaba “sí” y “no”. Aparecieron movimientos de masticación durante un breve periodo de tiempo. Todas las extremidades se movían espontáneamente. Se sospechaba un diagnóstico de infarto cerebral isquémico o hemorragia intracerebral. Debido a los movimientos de masticación y bofetada, que parecían automatismos orofaciales, seguíamos pensando en un evento epiléptico en el sentido de una crisis discognitiva o un estado epiléptico focal con síntomas persistentes. Del historial médico cabe destacar un síndrome metabólico y una hemocromatosis hereditaria con flebotomías realizadas por última vez en 2008.
Imagen: Se realizó una tomografía computarizada craneal con angiografía por TC de los vasos extracraneales e intracraneales, que no mostró hemorragia, isquemia demarcatoria ni oclusión de los vasos intracraneales. -stenosis. Dado que se consideró la trombolisis sistémica debido al inicio claramente identificable de los síntomas y en ausencia de contraindicaciones, realizamos una TC de perfusión para una mayor diferenciación en caso de sospecha de crisis epiléptica, que mostró una hiperperfusión focal del tercio posterior del área estromal mediastínica a la izquierda y que podía interpretarse en términos de un foco epileptógeno. (Fig. 1).
Curso: A continuación, administramos 2 mg de lorazepam i.v. y una infusión corta con un total de 2000 mg de levetiracetam. La electroencefalografía derivada simultáneamente confirmó la sospecha de un evento epiléptico con evidencia de un cambio general moderadamente severo y “ondas lentas agudas” rítmicas (2-3/s) con “ondas de pico” incrustadas sobre el hemisferio izquierdo en el sentido de un estado epiléptico (fig. 2) .
Ya al día siguiente, la paciente mostraba una conciencia clara con una afasia mixta aún presente pero en regresión. La resonancia magnética craneal mostró cambios de señal en el hipocampo izquierdo, bien compatibles con un edema celular en el contexto de un estado epiléptico. En el curso de la hospitalización, la terapia anticonvulsiva con levetiracetam 2×500 mg/día no mostró ninguna recurrencia de los ataques epilépticos y la afasia mixta remitió por completo.
Discusión: Con la medición de la perfusión cerebral por tomografía computarizada se puede medir cuantitativamente el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el tiempo de tránsito del medio de contraste en el cerebro (TTM, “tiempo medio de tránsito” o TTP, “tiempo hasta el pico”). Los pacientes con ictus suelen mostrar un flujo sanguíneo cerebral (FSC) reducido y un aumento prolongado del contraste (TTP). El núcleo del infarto también muestra un volumen sanguíneo cerebral (VSC) reducido, mientras que el tejido aún no dañado de forma irreversible, la penumbra, muestra un volumen sanguíneo cerebral aumentado.
Los pacientes con un ataque epiléptico, por otra parte, muestran hiperperfusión con aumento del VSC o aumento del FSC y TTP acortado en la TC de perfusión.
En los casos en los que clínicamente no es posible distinguir con certeza entre un ictus y un ataque epiléptico o un estado epiléptico, la TC de perfusión proporciona información adicional, sobre todo cuando se trata de la indicación de una terapia trombolítica.
En el caso que nos ocupa, se detectó así un supuesto ictus mímico y el paciente recibió rápidamente la terapia adecuada.
Dra. Jessica Müller-Westermann
Anita Prochnicki
Dr. Johannes Weber
Literatura:
- Hedna VS, et al: Ataque que imita un ictus: papel de la perfusión por TC. J Clin Imging Sci 2012; 2: 32.
- Rother J, et al: La TC y la RM en el diagnóstico del ictus agudo y su papel en la trombolisis. Thromb Res 2001; 103; 125-133.
- Reith J, et al: Convulsiones en el ictus agudo: predictores e importancia pronóstica. El estudio de Copenhague sobre el ictus. Ictus 1997; 28: 1585-1589.
InFo Neurología y Psiquiatría 2013; 11(6): 42-43
