Los médicos de cabecera suelen ser el primer punto de contacto para los pacientes con trastornos alimentarios. Las preguntas de cribado específicas basadas en los criterios diagnósticos pueden ser útiles para reconocer los síntomas anorexígenos del subtipo restrictivo o purgativo. Los médicos de cabecera también tienen una función importante en la aplicación de la terapia multimodal y el seguimiento.
Los trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa están infradiagnosticados en las consultas de los médicos de cabecera. Un estudio londinense concluyó que de 1000 médicos de cabecera estudiados, el 50% no diagnosticó ni un solo trastorno alimentario en el transcurso de un año. Esto con una prevalencia puntual de todos los trastornos alimentarios del 5,7% para las mujeres y del 2,2% para los hombres. Además, un estudio de seguimiento demostró que cuando la anorexia nerviosa era claramente sintomática, menos del 70% de los médicos de cabecera participantes la reconocían [1]. Con esta idea en mente, el Dr. med. Christoph Rutishauser, médico jefe de medicina adolescente del Hospital Infantil de Zúrich, pronunció una conferencia titulada “Anorexia nerviosa – Lo que los médicos de familia pueden aportar para una terapia exitosa” como parte de la formación avanzada en medicina interna general del FomF (Foro de Formación Médica Continua). Destacó la importancia de los médicos de familia como punto de contacto principal y también su gran importancia en la terapia de la anorexia nerviosa ya diagnosticada.
Aclaración diagnóstica: ¿Qué buscar?
Para un diagnóstico correcto, es indispensable conocer los criterios diagnósticos (resumen 1). Porque aunque muchos casos de anorexia nerviosa se pasan por alto principalmente, sobre todo en chicas adolescentes con pérdida de peso, también se suele concluir precipitadamente que padecen un trastorno alimentario. Esencialmente, la pérdida de peso debe ser intencionada y debe existir un trastorno de la imagen corporal con un miedo irracional a engordar. Existen dos subtipos de anorexia nerviosa. Mientras que en el tipo restrictivo la pérdida de peso se produce exclusivamente por la privación de alimentos, en el tipo purgativo se utilizan otros medios como los vómitos o los laxantes. Para diferenciar la anorexia nerviosa de otros diagnósticos, es de suma importancia una anamnesis detallada. Las preguntas clave más importantes se enumeran en el recuadro, pero hay que tener en cuenta que a menudo los pacientes intentan fingir otras enfermedades con la pérdida de peso. Además de estas preguntas clave, si se dispone de tiempo suficiente, puede ser útil preguntar sobre el estado de ánimo depresivo observado con frecuencia, así como sobre el retraimiento social. Siempre debe realizarse un esclarecimiento somático, y cuanto más confusa sea la anamnesis, más amplio debe ser este esclarecimiento. Esto incluye también una resonancia magnética del cráneo para excluir un tumor si los antecedentes no son típicos.
Mientras que en la edad avanzada la proporción de sexos es de 10-15:1 a favor de las mujeres, este predominio es mucho menos pronunciado en la adolescencia, con una proporción de 3:1. Debido a su menor frecuencia y a que su presentación suele ser menos típica, muchos casos pasan desapercibidos en el sexo masculino. Por ejemplo, los chicos con anorexia nerviosa suelen expresar su deseo de tener un aspecto más masculino y se centran menos en el peso. Sin embargo, tienen un miedo irracional a engordar. Durante la anamnesis, es de gran importancia abordar las diferencias de género y no rechazar el diagnóstico en función del sexo. Siempre debe realizarse una resonancia magnética craneal para aclarar la anorexia nerviosa en niños y hombres.
La exploración física en la anorexia nerviosa incluye siempre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, que a menudo se olvidan como parámetros importantes. Debe tenerse en cuenta, en particular, que la taquicardia o, en pacientes con un peso muy bajo, una frecuencia cardiaca muy normal con hipotensión arterial simultánea puede indicar un derrame pericárdico y debe aclararse mediante ecocardiografía. Los derrames pericárdicos son frecuentes en el contexto de la anorexia nerviosa y existen en alrededor del 40% de las pacientes, pero no suelen ser hemodinámicamente relevantes. El peso debe evaluarse en función de la edad utilizando las curvas de percentiles del IMC y en ningún caso utilizando criterios de adultos. Como los pacientes intentan a menudo subir de peso, bebiendo a veces varios litros de agua, hay que vigilar los signos de hiponatremia. En este sentido, fijar un peso mínimo es al menos crítico. El Dr. Rutishauser recomienda comprobar los electrolitos semanalmente al principio y después cada pocas semanas incluso, y especialmente, si el peso progresa bien. Esto también tiene en cuenta un posible síndrome de realimentación, que se manifiesta de forma más fiable por una hipofosfatemia. Además, deben observarse en el estado signos de autolesión y vómitos autoinducidos (defectos del esmalte, hipertrofia parotídea, articulación PIP hiperqueratósica). El cuadro 2 resume el laboratorio de rutina para el diagnóstico de la anorexia nerviosa. La T3 suele estar muy reducida con una TSH normal y no debe sustituirse bajo ninguna circunstancia. Además del estado y el laboratorio, también debe realizarse un ECG para descartar una prolongación del tiempo QT.
Terapia multimodal y seguimiento
En cuanto al mayor riesgo de osteoporosis en la anorexia nerviosa, se recomienda una densitometría ósea tras un año de bajo peso. La profilaxis más importante es la normalización del peso; la sustitución de calcio y vitamina D se lleva a cabo de forma rutinaria, pero su eficacia aún no se ha demostrado. A menudo se habla de la terapia hormonal sustitutiva como profilaxis, ya que los anticonceptivos orales no muestran ningún beneficio a pesar de su uso generalizado.
La terapia de la anorexia nerviosa tiene como objetivo normalizar el peso. El peso que debe alcanzarse debe denominarse “peso mínimo saludable” y no “peso objetivo” para evitar el temor a un mayor aumento de peso. A la hora de definir el peso mínimo saludable, deben tenerse en cuenta las circunstancias previas a la aparición de la enfermedad, especialmente el peso inicial. Por lo general, se recomienda un peso en torno al percentil 25 del IMC como objetivo para conseguir una normalización del estradiol y la T3 y lograr una menstruación regular.
En la compleja terapia de la anorexia nerviosa, hay algunos principios que también son importantes para los terapeutas a domicilio. Esto incluye un comportamiento empático pero objetivo y decidido (“empatía firme”). Además, los alimentos son medicamentos en este cuadro clínico y, por lo tanto, son prescritos por el médico, que también determina la dosis de alimentos. Esto debe recalcarse al paciente para fomentar el cumplimiento. Se recomiendan seis comidas al día, y la comunicación sobre la cantidad de comida debe ser lo menos calórica posible. Merece la pena abordar la hinchazón y los dolores de estómago con antelación y considerarlos positivamente como señales de éxito. Se recomienda una sustitución inicial de tiamina, todas las demás vitaminas y minerales deben añadirse en caso de deficiencia manifiesta. La ferritina puede estar elevada en un contexto de bajo peso. Desde el punto de vista del pronóstico, es importante la remisión precoz a un especialista, y las medidas iniciales, como la prescripción de comidas o la reducción del ejercicio, deben ser iniciadas por el médico de cabecera. Al menos hasta que se establezca una terapia competente, las revisiones semanales por parte del médico de cabecera son muy importantes y contribuyen a un resultado satisfactorio. La atención multiprofesional con la participación del médico de cabecera también ha demostrado ser beneficiosa a largo plazo. Dependiendo de la experiencia, existen varias posibilidades para que el médico de cabecera participe en el tratamiento. Puede responsabilizarse de todos los aspectos somáticos del trastorno además de la psicoterapia, realizar controles rutinarios semanales en coordinación con un especialista en trastornos alimentarios o ceder por completo los controles somáticos al especialista. Es importante aclarar las funciones y garantizar la continuidad de los cuidados somáticos.
Las indicaciones para la hospitalización son la descompensación física, por ejemplo una frecuencia cardiaca inferior a 40/minuto, el deterioro mental agudo y un éxito insuficiente del tratamiento ambulatorio. El deseo de hospitalización de un paciente suele ser un signo de agotamiento y debe tomarse en serio. Además del control físico, la psicoeducación y la información sobre los daños consecuentes son también tarea del somatólogo responsable y pueden contribuir significativamente al éxito de la terapia. La convalecencia media de la anorexia nerviosa dura de tres a cinco años. Si la enfermedad persiste durante mucho más tiempo, se denomina curso crónico, en el que la atención se centra menos en normalizar el peso y más en hacer frente a la vida cotidiana y minimizar los daños. En cualquier forma y en cualquier fase de este trastorno alimentario, el médico de cabecera puede contribuir de forma importante a la atención de los pacientes afectados.
Fuente: FOMF AiM Update Refresher
Literatura:
- Currin L, Schmidt U, Waller G: Variables que influyen en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos alimentarios en el ámbito de la atención primaria: un estudio de viñetas. Int J Eat Disord. 2007;40(3): 257-262.
- Rutishauser CH: Anorexia nerviosa: qué pueden aportar los médicos de cabecera a una terapia exitosa, presentación de diapositivas. Dr. med. Ch. Rutishauser, Foro de Formación Médica Continua (FOMF), Actualización, Medicina Interna General, Livestream 14.05.2020.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(9): 50-51 (publicado el 19.9.20, antes de impresión).
