En los últimos años se han publicado resultados impresionantes sobre el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes con esclerosis múltiple. En un debate pro-con en el 32º Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS), no sólo se discutieron las oportunidades de esta opción, sino también sus riesgos.
Con más de 9.300 participantes de casi 100 países, el congreso de este año del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) batió un nuevo récord. Y con más de 2000 resúmenes presentados, también se batió un nuevo récord en este ámbito. Entre las 65 sesiones científicas del programa del congreso había varias “Sesiones de temas candentes”. Se trataba de debates a favor y en contra sobre un tema concreto. Uno de estos debates versaba sobre el papel del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (aHSCT) en la esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR). El Prof. Dr. med. Gianluigi Mancardi, de Italia, representó al bando de los proponentes en este debate.
Resultados impresionantes
Nada más comenzar su presentación, el Prof. Mancardi dejó claros dos puntos: “En primer lugar, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas no es una terapia para todos los pacientes con EM. Sin embargo, es una opción posible para los pacientes con un curso grave y agresivo de la enfermedad. Y en segundo lugar, el aHSCT no sólo conduce a la inmunosupresión, sino al restablecimiento inmunológico”.
Continuó explicando que la historia del aHSCT en la EM comenzó en 1995. “En aquella época, la mayoría de los pacientes con EM progresiva y un alto grado de discapacidad recibían esta terapia. La supervivencia sin progresión lograda con el tratamiento al cabo de cinco años fue del 46%, lo que constituye un buen resultado teniendo en cuenta la población de pacientes tratada”, afirmó. Para entonces también había quedado claro que el aHSCT tenía un profundo efecto sobre la inflamación asociada a la EM. “En varias ocasiones, se ha observado una desaparición completa de la actividad de la resonancia magnética durante muchos años después del trasplante”, explicó el profesor Mancardi.
En los dos últimos años se han publicado varios artículos más sobre el aHSCT en la EM. El ponente señaló: “Estos estudios incluyeron una gran proporción de pacientes con EMRR agresiva. Por ejemplo, un estudio sueco incluyó un total de 48 pacientes, de los cuales 34 (83%) tenían EMRR [1]. Cinco años después del aHSCT, la supervivencia libre de enfermedad (sin recaídas, sin nuevas lesiones en la IRM y sin progresión de la EDSS) fue del 68%. Otro estudio de EE.UU. sólo incluyó pacientes con EMRR (n=25) [2]. La supervivencia libre de eventos a los tres años fue aquí del 78,4%. “Esto es notable”, dijo el Prof. Mancardi en este contexto. Una serie de casos publicada también en 2015 incluyó a 123 pacientes con EMRR y 28 con enfermedad secundaria progresiva (EMPS) [3]. Después de cuatro años, la supervivencia sin actividad de la enfermedad (sin recaídas agudas, sin progresión y sin Gd-uptaking o nuevas lesiones T2) fue del 68%.
El estudio más reciente incluyó a 24 pacientes, la mitad con EMRR y la otra mitad con EMPS [4]. En el periodo entre el diagnóstico y el aHSCT, se registraron un total de 167 recaídas clínicas y 188 lesiones Gd+. En una mediana de seguimiento de 6,7 años tras el trasplante, no se produjeron más recaídas en la población estudiada y no se registraron nuevas lesiones Gd+. “Esto confirma el profundo efecto de este tratamiento sobre la inflamación”, afirmó el profesor Mancardi. Sormani et al. también han descubierto recientemente que hay un número significativamente mayor de pacientes sin evidencia de actividad de la enfermedad (“sin evidencia de actividad de la enfermedad” [NEDA]; es decir, sin recaídas, sin progresión de la discapacidad y sin actividad de la IRM) dos y cinco años después del aHSCT en comparación con los pacientes tratados con terapia modificadora de la enfermedad [5]. Y ello a pesar de que los pacientes trasplantados padecían por lo general una EM más activa que los pacientes de los ensayos clínicos. En conclusión, el Prof. Mancardi afirmó que, en su opinión, no hay duda de que el aHSCT es eficaz en pacientes con EMRR agresiva.
Método no exento de riesgos
A continuación, el Prof. Dr. Jeffrey Cohen, de EE.UU., subió al estrado como representante de la posición contraria. A modo de introducción, dejó claro que los datos disponibles hasta la fecha sobre el aHSCT, con una excepción, procedían de estudios de fase II no controlados o de series de casos, que además mostraban una gran heterogeneidad en cuanto a la población de estudio, el seguimiento y el protocolo de acondicionamiento utilizado para la inmunoablación (Tab. 1) [1–4,6]. “Estoy de acuerdo en que los datos, tomados en su conjunto, respaldan una eficacia elevada y sostenida del aHSCT, pero el método debe utilizarse en los pacientes adecuados”, afirmó el profesor Cohen. “Creo que son especialmente los pacientes jóvenes con una duración relativamente corta de la enfermedad que tienen una EM muy activa con actividad clínica y en la resonancia magnética a pesar de la terapia de primera o segunda línea los que pueden beneficiarse de esta opción”. Sin embargo, también hizo hincapié en la otra cara de la moneda: “el aHSCT no está exento de riesgos”. Se han registrado toxicidades agudas y graves en todos los estudios mencionados. “Se trataba principalmente de toxicidades tempranas, relacionadas sobre todo con el acondicionamiento y la fase aplásica posterior. Además, también se han descrito algunos efectos tardíos, como trastornos autoinmunes secundarios o herpes zóster.” En cuanto a la mortalidad relacionada con los trasplantes, en el congreso se presentaron los datos actuales de un metaanálisis [7]. Mostró que la mortalidad disminuyó significativamente después de 2005 (del 3,6% anual antes de 2005 al 0,3% después de 2005).
Por último, el profesor Cohen afirmó: “Creo que tenemos que considerar la situación de forma diferenciada. Los datos disponibles hasta ahora pueden justificar el aHSCT en pacientes seleccionados, pero no el uso general como alternativa a las sustancias potentes y los anticuerpos monoclonales disponibles actualmente”. Para poder definir con mayor precisión el papel del aHSCT en la EM, la eficacia y la seguridad de este método deben compararse con las terapias de alta eficacia actualmente disponibles en un estudio prospectivo y aleatorizado.
Fuente: 32º Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS). 14-17 de septiembre de 2016, Londres/Reino Unido.
Literatura:
- Burman J, et al: Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas para la esclerosis múltiple agresiva: la experiencia sueca. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1116-1121.
- Nash R, et al: Tratamiento inmunosupresor a dosis altas y trasplante autólogo de células hematopoyéticas para la esclerosis múltiple remitente-recidivante (HALT-MS): informe provisional a 3 años. JAMA Neurol 2015; 72: 159-169.
- Burt RK, et al: Asociación del trasplante no mieloablativo de células madre hematopoyéticas con la discapacidad neurológica en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recidivante. JAMA 2015; 313: 275-284.
- Atkins HL, et al: Inmunoablación y trasplante autólogo de células madre hemopoyéticas para la esclerosis múltiple agresiva: un ensayo multicéntrico de fase 2 de grupo único. Lancet 2016; 388: 576-585.
- Sormani MP, et al: El estado NEDA en la EM muy activa puede obtenerse más fácilmente con el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas que con otros fármacos. Mult Scler 2016 abr 26. pii: 1352458516645670. [Epub ahead of print]
- Mancardi GL, et al: Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en la esclerosis múltiple: un ensayo de fase II. Neurología 2015; 84: 981-988.
- Sormani MP, et al: Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en la esclerosis múltiple: un metaanálisis. Ectrims 2016, resumen P751.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(6): 46-47
