En una entrevista con DERMATOLOGIE PRAXIS, el Dr. Daniel Fuchs, médico del Centro de Piel y Láser en el Limmat, Zúrich, proporcionó información sobre el tema “Cicatrices de acné y nuevos enfoques terapéuticos”. Discutió las diferentes manifestaciones de las cicatrices y los posibles factores que influyen en su formación. En cuanto a la terapia, destacó las ventajas de la micropunción médica en combinación con la radiofrecuencia y los rellenos.
Dr. Fuchs, ¿qué tipos de cicatrices puede causar el acné y cuál es el tipo más común?
Dr. Fuchs: Los tipos clásicos de cicatrices que puede provocar el acné son las denominadas “cicatrices de boxeo” (deprimidas y cuadradas), las “cicatrices rodantes” (onduladas) y las “cicatrices en picahielo” (puntiagudas/cónicas) (Fig. 1). Los queloides son menos frecuentes. Suelen aparecer en el cuerpo (región del cuello y los hombros), pero también pueden aparecer en la cara, especialmente en el contexto del acné conglobata.
En la mayoría de los casos, las cicatrices del acné se desarrollan cuando el acné no se trata o ya está “quemado”.
¿Qué procesos patológicos provocan las cicatrices del acné?
Lo que está claro es que la cicatrización implica una alteración de la cicatrización de la herida, que va acompañada de la formación de tejido de sustitución. En principio, la reacción inflamatoria es lo suficientemente profunda en todas las formas de acné como para que puedan desarrollarse cicatrices (similares a las de la varicela-zóster, por ejemplo). Como enfermedad de las glándulas sebáceas, el acné siempre afecta a las capas profundas de la piel, incluso el llamado acné de puntos negros (comedonica) puede dar lugar a cicatrices – aquí son predominantemente “cicatrices de picahielo” y algo más raramente “cicatrices de boxeo” las que se desarrollan. En el acné conglobata, las tres formas son frecuentes, pero especialmente las “cicatrices rodantes”.
¿Influye la predisposición individual o son la gravedad y la duración del acné más bien factores favorecedores de la cicatrización?
El acné en sí tiene un trasfondo hereditario, por supuesto, así que el riesgo de desarrollar la enfermedad es genético. En este sentido, los genes influyen indirectamente en la probabilidad de aparición de cicatrices, ya que éstas son una reacción secundaria al acné. Sin embargo, en mi opinión, la gravedad y la duración o el curso del acné desempeñan un papel secundario porque, como se ha descrito anteriormente, las cicatrices pueden aparecer con todos los tipos de acné. Observamos formas más graves de acné en los hombres, como el acné conglobata, y también tendemos a ver más cicatrices. En principio, sin embargo, se encuentra de todo y es como en todas partes en medicina: cuanto antes se diagnostique y trate la enfermedad -en este caso el acné- mayores serán las posibilidades de una curación del acné sin cicatrices.
¿Trata usted las cicatrices aunque todavía haya florescencias inflamatorias del acné? ¿Puede realizarse la terapia de las cicatrices al mismo tiempo que la del acné (por ejemplo, con isotretinoína)?
Aquí hay que hacer una distinción: Es cierto que las cicatrices del acné no se tratan en pacientes que aún muestran eflorescencias. Por lo tanto, en caso de acné florido agudo en el contexto de una reacción inflamatoria, no se pueden llevar a cabo métodos terapéuticos convencionales como el láser o la radiofrecuencia/microagujas médicas. Más bien hay que esperar a que la forma inflamatoria del acné (ya sea conglobata o papulopustulosa) haya remitido.
La isotretinoína, como terapéutica sistémica más potente contra el acné, no sólo puede prevenir las cicatrices del acné, sino también mejorarlas parcialmente. Según los estudios actuales, el porcentaje exacto de esta mejoría con la isotretinoína no está claro. Lo que sí se sabe es que tiene un cierto efecto estimulante del colágeno.
Por tanto, según mi experiencia, ciertos tipos de tratamiento de cicatrices son perfectamente posibles al mismo tiempo que la terapia con isotretinoína, siempre que el acné ya no sea florido, es decir, que no presente ninguna forma inflamatoria. Existe incluso un cierto beneficio del tratamiento simultáneo. Ni la micropunción médica ni el relleno o la radiofrecuencia están contraindicados bajo el tratamiento con isotretinoína. A menudo los utilizo en combinación con muy buenos resultados.
¿Mejora la afección cutánea en algunos pacientes en el curso a largo plazo sin ayuda terapéutica?
No, más bien no. Una cicatriz sigue siendo una cicatriz. Consiste en tejido de sustitución y ya no en piel normal. Tiene que decírselo al paciente. Las expectativas de los afectados respecto al éxito de la terapia también suelen ser demasiado altas. Hoy en día disponemos de muy buenas opciones de tratamiento. Sin embargo, en la terapia de cicatrices siempre se trata únicamente de medidas de mejora, según el principio: “mejorar no es eliminar”.
Una cicatriz de acné rara vez viene sola: ¿cómo puede tratarse terapéuticamente esta circunstancia?
Las cicatrices del acné se encuentran en frecuencia descendente temporalmente, en las mejillas y en la barbilla. Con todos los métodos de tratamiento, es posible tanto una terapia basada en la zona como una terapia localizada de las cicatrices del acné. En función del paciente, se aplica una u otra estrategia.
La variedad de terapias es relativamente grande, incluyendo medidas mecánicas, láser, aplicación de rellenos, peelings, etc. ¿Cuál utiliza usted personalmente en función de la indicación?
Es importante destacar que la motivación del paciente es un pilar central tanto de la terapia del acné como de la de las cicatrices. El sufrimiento de los afectados es extremadamente elevado y no debe subestimarse. Las cicatrices (al igual que las eflorescencias) son muy visibles, restrictivas y psicológicamente estresantes. Debe tenerlo siempre presente. Así que tiene que informar al paciente de forma realista sobre las posibilidades y motivarle para el método de tratamiento respectivo.
Para las cicatrices de acné, según mi experiencia, la terapia combinada para cicatrices es la que da mejores resultados. El tratamiento de primera línea en mi clínica para las cicatrices que no superan los 1-1,5 cm es la micropunción médica más radiofrecuencia (Fig. 2). Opcionalmente, puede añadirse radiofrecuencia fraccionada ablativa, que entonces funciona como un láser (pero sin luz). Especialmente en el caso de las cicatrices onduladas y las cicatrices de boxeo de más de 1,5 cm, utilizamos rellenos como terapia de segunda línea además de lo anterior, ya sea ácido hialurónico o gel de calcio (Radiesse®). Estas opciones son aplicables en el caso de la isotretinoína. El análisis intermedio (normalmente después de seis a nueve sesiones) nos muestra entonces si podemos extraer un beneficio aún mayor con otro procedimiento adicional.
Si opta por un peeling químico, deberá utilizar ácido tricloroacético (TCA), es decir, un peeling de profundidad media, para obtener un efecto razonable. Los ácidos de la fruta son demasiado débiles. En este caso, sin embargo, la isotretinoína está contraindicada; hay que esperar a que finalice dicho tratamiento.
Las sustancias de relleno también son muy eficaces. Utilizo principalmente hidroxiapatita cálcica, como ya se ha mencionado. La grasa propia es una variante para las cicatrices muy grandes, pero muy costosa y complicada. Yo personalmente no lo utilizo. Los rellenos básicamente no son permanentes, pero cuando se combinan con radiofrecuencia y micropunción médica, se pueden conseguir resultados permanentes. Esta combinación nos ayuda a estimular de forma óptima el colágeno. El relleno estimula no sólo mediante el proceso mecánico de pinchar con la propia aguja, sino también químicamente. La hidroxiapatita cálcica es un muy buen estimulador del colágeno.
En principio, la mayoría de las opciones terapéuticas comentadas sólo son adecuadas para las cicatrices atróficas. Sólo elláser de CO2(fraccionado o no fraccionado) se utiliza también para las cicatrices hipertróficas.
¿Cuáles son las ventajas de los nuevos enfoques como la micropunción médica más radiofrecuencia en comparación con los anteriores?
Según mi experiencia, los resultados de la micropunción médica más radiofrecuencia son sencillamente mejores que los de otras variantes como el láser o los peelings químicos. Conseguimos una mejora del 30-40% para las cicatrices atróficas, mientras que con elláser de CO2 se obtiene alrededor de un 20-30% de mejora. Mi experiencia personal es que muchos pacientes no están satisfechos con los resultados del tratamiento con el láser Fraxel CO2, y estoy plenamente convencido de que el enfoque más reciente es la opción claramente mejor, aunque actualmente no existan estudios comparativos directos (por ejemplo, comparaciones cara-mitad). Para las cicatrices hipertróficas, elláser de CO2 es por supuesto superior, pero las cicatrices del acné son predominantemente atróficas.
En comparación con elláser de CO2, la micropunción también puede utilizarse para tratar todo tipo de pieles, lo que supone una ventaja importante. La profundidad de la terapia también puede determinarse con precisión y variarse mediante la longitud de las agujas en la micropunción médica, lo que supone otra ventaja sobre el láser.
¿Cómo funciona exactamente este enfoque terapéutico?
La micropunción médica existe desde aproximadamente 1995, la radiofrecuencia más micropunción desde aproximadamente 2000.
Con las agujas más pequeñas (de longitud variable hasta 3 mm), unidas por ejemplo a un rodillo especial, se provocan numerosas microlesiones. A continuación, se estimula la formación de colágeno durante la cicatrización de la herida. El calor de la radiofrecuencia potencia aún más el efecto (Fig. 3).
Las micropuntas médicas y la radiofrecuencia no son totalmente indoloras: sin anestesia local, el dolor oscila entre tres y cuatro en una escala de 10, dependiendo del paciente; con anestesia local desciende a alrededor de dos. La hiperpigmentación postinflamatoria es la complicación más probable. Se recomienda evitar la luz solar durante unas dos semanas antes y dos semanas después del tratamiento debido a la reacción inflamatoria/curación de la herida (no ofrecemos este tipo de terapias en julio y agosto).
¿Cuántos tratamientos son necesarios y hay un tiempo de inactividad?
Los primeros resultados pueden verse ya tras la primera aplicación. La mejora completa del 60-80% se observa después de unos seis tratamientos (con un mínimo de cuatro semanas entre cada uno, es decir, después de 24-36 semanas). El número de sesiones depende no sólo de la gravedad de las cicatrices, sino también de la edad del paciente: Cuanto mayores son los pacientes, más esfuerzo y más sesiones son necesarias para lograr un resultado correspondientemente satisfactorio. La mayoría de nuestros pacientes con cicatrices de acné tienen entre 25 y 50 años.
El tiempo de inactividad de la radiofrecuencia es significativamente menor que con el láser, por ejemplo. Es de tres a un máximo de cinco días. Lo ideal es que el tratamiento tenga lugar el jueves para que el paciente pueda volver al trabajo el lunes.
¿Cómo ve el futuro del tratamiento de las cicatrices del acné?
Veo el futuro en los tratamientos combinados, posiblemente con el uso adicional de plasma rico en plaquetas para garantizar una estimulación aún más intensa del colágeno en las profundidades de las cicatrices del acné. El plasma rico en plaquetas contiene muchos factores de crecimiento, pero aún se encuentra más bien en fase experimental. Los ensayos iniciales están en marcha, pero habrá que esperar a ver cómo se desarrolla en el futuro esta forma de terapia potencialmente nueva.
Entrevista: Andreas Grossmann
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(1): 13-16
