El problema del diagnóstico diferencial

La demencia y la depresión son las enfermedades neuropsiquiátricas más comunes de la vejez. Debido a una sintomatología que se solapa en gran medida, el diagnóstico exacto es difícil y a menudo no puede realizarse en un único examen transversal. Los síndromes depresivos en la vejez pueden desarrollarse sobre la base de la demencia y, a la inversa, un historial de depresión supone un mayor riesgo de desarrollar Alzheimer o incluso demencia vascular. Además, los síndromes depresivos en la vejez pueden cursar con trastornos cognitivos sin patología demencial. Los exámenes anamnésicos, somáticos, neurológicos, neuropsicológicos y psicopatológicos, el diagnóstico por imagen y por líquido cefalorraquídeo sólo pueden proporcionar indicaciones. El curso clínico posterior es decisivo.

La demencia, junto con la depresión, es la enfermedad neuropsiquiátrica más común de la vejez. Actualmente, el número de pacientes con demencia en Suiza ronda los 110.000. Se calcula que el número de nuevos casos asciende a 25.000 al año, con un aumento de hasta 220.000 personas en 2030 [1]. Las tasas de prevalencia de la depresión en personas mayores de 60 años oscilan entre el 7 y el 25% [2–4], por lo que la tasa de prevalencia de la depresión en la tercera edad sigue siendo considerablemente más alta que en el conjunto de la población, especialmente en las residencias de ancianos y de ancianos [5].

A pesar del elevado número de pacientes con depresión de la vejez, la enfermedad no suele diagnosticarse [4] ni tratarse adecuadamente [6]. Incluso en pacientes con demencia, sólo un tercio de los pacientes recibe el diagnóstico exacto [7]. Sólo uno de cada cuatro pacientes recibe farmacoterapia contra la demencia y sólo uno de cada cinco recibe tratamiento no farmacológico específico para la demencia [7].

Además de que las demencias y las depresiones a menudo no se reconocen, sobre todo no lo suficientemente pronto, el diagnóstico correcto de ambas enfermedades es un reto importante.

Las razones de ello se encuentran principalmente en la apariencia casi idéntica que pueden mostrar a nivel fenomenológico tanto una depresión presente en el corte transversal sin demencia subyacente como una demencia con síntomas depresivos.

Síntomas

La demencia se define por el síntoma principal del deterioro cognitivo, principalmente el deterioro de la memoria. Además, en el contexto de los síntomas secundarios de la demencia, los llamados síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SPCD), aparecen diversos trastornos psiquiátricos (agresividad y agitación, psicosis, alucinaciones, trastornos afectivos). Los síndromes depresivos son muy frecuentes en todas las fases de la demencia, especialmente en la demencia de Alzheimer [8]. Se han notificado tasas de incidencia de hasta el 40% de trastornos depresivos en la demencia de Alzheimer [9]. Sólo se dispone de unos pocos estudios para las demencias no relacionadas con el Alzheimer. Sin embargo, aquí se demuestra que en la demencia vascular la frecuencia de la depresión es incluso mayor que en la demencia de Alzheimer, con un porcentaje superior al 40% [10,11]. En este caso, cuando la depresión se produce en el contexto de una demencia ya diagnosticada (es decir, conocida), el cuadro depresivo, que puede alcanzar los criterios de depresión mayor según la CIE-10, debe clasificarse como depresión en el contexto de la demencia subyacente. Por otro lado, la depresión se caracteriza por los síntomas principales de estado de ánimo deprimido, pérdida de interés y pérdida de ánimo. Muy a menudo, aparecen otros síntomas secundarios como trastornos del sueño, pérdida de apetito y también alteraciones cognitivas, que pueden adquirir una expresión tan fuerte que dominen el cuadro clínico.

En concreto, la depresión de la vejez se caracteriza por la aparición de alteraciones cognitivas pronunciadas [12], que los pacientes perciben como tan graves que creen padecer la enfermedad de Alzheimer.

Durante muchos años, los trastornos cognitivos asociados a la depresión se denominaron “pseudodemencia depresiva”. Este término asigna a los trastornos cognitivos en la depresión un estatus secundario en el marco del trastorno afectivo e implica la reversibilidad del trastorno cognitivo cuando mejora la depresión. Sin embargo, diversos estudios muestran que en la mayoría de los pacientes deprimidos, a pesar de una buena remisión de los síntomas depresivos, los trastornos cognitivos persisten o sólo remiten parcialmente bajo tratamiento antidepresivo [13].

Este y otros hallazgos (diagnóstico por imagen) llevaron a la conclusión de que el grupo de la depresión de la vejez es un grupo muy heterogéneo, que está determinado en distinta medida por trastornos funcionales (más depresión) y sobre todo por daños estructurales (más demencia). La transición entre los dos polos (trastorno puramente funcional frente a trastorno puramente estructural) es fluida, es decir, los trastornos en ambas dimensiones están presentes en diversos grados, por lo que no es posible decir con exactitud si es más probable que el trastorno se clasifique como depresión o demencia. Esto encaja con los hallazgos que también muestran una reducción del volumen del hipocampo en pacientes más jóvenes con depresión en función de la duración de la depresión no tratada [14].

Los estudios que apuntan a una estrecha relación entre la depresión y la demencia de Alzheimer, la demencia neurodegenerativa más común, también deben considerarse en este contexto. La depresión puede ser tanto una fase prodrómica como un factor de riesgo para la aparición de la EA [8]. La depresión que se produce al principio de la edad adulta se asocia con un riesgo más de dos veces mayor de desarrollar demencia más adelante en la vida [15–17], mostrándose también un aumento del riesgo de demencia con cada episodio depresivo [18].

Conclusión provisional

Los síndromes depresivos en la vejez pueden -independientemente de la procedencia de los trastornos cognitivos- desarrollarse a partir de una enfermedad relacionada con la demencia. Si existen los correspondientes antecedentes de depresión, aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer o demencia vascular.

Sin embargo, los síndromes depresivos también pueden existir en la vejez como una enfermedad puramente depresiva con la aparición de trastornos cognitivos sin la presencia de patología demencial. En ese caso, los trastornos cognitivos pueden ser reversibles con un tratamiento adecuado.

Procedimiento de diagnóstico

Historial médico e información previa: Si a un paciente ya se le ha diagnosticado demencia y también ha desarrollado depresión, la depresión debe considerarse en el contexto de la demencia y tratarse de acuerdo con las recomendaciones de tratamiento (por ejemplo, las recomendaciones suizas para el tratamiento de la BPRS, [19]). Existen diferentes hipótesis sobre la etiología de la depresión en la demencia. La depresión puede desarrollarse bajo el creciente deterioro de la vida cotidiana asociado a la aparición de la demencia [20], pero también puede estar relacionada con cambios bioquímicos a nivel de los neurotransmisores, especialmente los monoaminérgicos.
Los pacientes que presentan un estado depresivo y trastornos cognitivos pronunciados son especialmente difíciles de diagnosticar.

Dado que la probabilidad de demencia aumenta a partir de los 60 años y que las demencias se asocian a menudo con la depresión, como se ha descrito anteriormente, siempre debe tenerse en cuenta una demencia subyacente (posiblemente incipiente), pero también otras causas somáticas de depresión (por ejemplo, trastornos neuroendocrinos, cardiovasculares) cuando se presenta un estado depresivo en los ancianos.

Por esta razón, los exámenes que se indican en el contexto del diagnóstico de la demencia deben realizarse en paralelo con el diagnóstico de la depresión psiquiátrica.

Diagnóstico de la demencia en relación con el diagnóstico diferencial de la depresión

Además del anamnesis detallada, Sobre todo, un detallado Historial médico externo sobre el desarrollo de la enfermedad y el deterioro en la vida cotidiana, puede resultar de una exacta examen somático y neurológico indican ya una base demencial de la depresión, como síntomas parkinsonianos (demencia con cuerpos de Lewy), tendencia a las caídas (parálisis supranuclear progresiva de la mirada), trastornos reflejos (demencias frontotemporales de curso neurológico).

El estudio de la psicopatología y el comportamiento también puede proporcionar pistas para diferenciar la depresión de la demencia. La tabla 1 ofrece algunas pistas que pueden diferenciar entre la presencia de depresión y demencia.

Los pacientes con demencia también pueden mostrar retraimiento social y apatía, así como deambulación patológica, especialmente en las fases temprana y media de la demencia [21].

El patrón oro para el diagnóstico de la demencia es actualmente el examen neuropsicológico [22].

En la demencia de Alzheimer, existen déficits en casi todas las áreas de rendimiento cognitivo (memoria, orientación, atención, comprensión y producción del habla, percepción visual).

Al principio de la enfermedad, la memoria episódica a corto plazo se ve especialmente afectada [23]. A medida que la enfermedad progresa, suelen desarrollarse apraxia y alteraciones en el reconocimiento de objetos con percepción preservada (agnosia). Estos dos síntomas hablan en contra de la presencia de una depresión pura.

En la depresión, los procedimientos de las pruebas neuropsicológicas también pueden utilizarse para detectar déficits cognitivos objetivables, y diversos estudios informan de una correlación con la gravedad de la depresión [24,25].

De forma similar a los pacientes con demencia, los trastornos cognitivos en la depresión afectan a la reproducción libre y retardada, el reconocimiento, la memoria a corto plazo, la fluidez de palabras y la comprensión del lenguaje [26]. Además, hay una reducción de la velocidad psicomotora y del procesamiento de la información, así como alteraciones de la concentración y la atención [27].

En un trabajo publicado recientemente, se identificaron siete factores que permiten diferenciar bien a los pacientes con depresión mayor de los que padecen demencia [28]. Los pacientes con depresión muestran resultados significativamente mejores que los pacientes con demencia en las áreas de atención verbal y visual, aprendizaje visual y memoria, producción del habla y funciones motoras ejecutivas. La diferencia fue más pronunciada en el área del aprendizaje verbal y las funciones de la memoria.

En cambio, la diferenciación neuropsicológica entre pacientes con DCL (“deterioro cognitivo leve”) y depresión apenas es posible [28,29].

La base de las pruebas neuropsicológicas para la demencia es la batería de pruebas CERAD, que se utiliza en todas las clínicas de memoria [22].
Debido a la correlación señalada entre la gravedad de la depresión y la intensidad de los trastornos cognitivos, las pruebas neuropsicológicas no se recomiendan en pacientes con síntomas depresivos marcados o sólo se recomiendan después de que los síntomas depresivos hayan remitido. Sin embargo, la terapia antidepresiva no siempre conduce a una remisión del trastorno cognitivo incluso en pacientes con depresión [13], por lo que el “diagnóstico ex juvantibus” sólo puede hacerse en algunos de los pacientes.

Diagnósticos adicionales: Las imágenes estructurales (TC o IRM), que son obligatorias en el contexto del diagnóstico de la demencia, pueden proporcionar indicaciones adicionales para el diagnóstico diferencial de la demencia o la depresión (cambio vascular, reducción del volumen cerebral, atrofia del hipocampo). Sin embargo, estos hallazgos pueden, en el mejor de los casos, apoyar o poner en duda el diagnóstico tentativo clínico realizado previamente; no es posible un diagnóstico basado únicamente en la imagen.

Si -tras llevar a cabo todas las medidas diagnósticas en el marco del diagnóstico básico de la demencia- el diagnóstico sigue sin estar claro, también existe la posibilidad de realizar un diagnóstico por imagen funcional mediante tomografía de emisión (SPECT o PET). Los exámenes PET tienen una alta sensibilidad (92-96%) y especificidad (más del 95%) frente a los pacientes no dementes [30]. Según la directriz S3 de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Neurología (DGPPN), la FGD-PET y la HMPAO-SPECT [31] pueden utilizarse en casos poco claros para aclarar el diagnóstico de demencia (grado de recomendación A, directriz S3 de la DGPPN). Sin embargo, no se recomienda su uso regular; además, estos exámenes no suelen pagarlos las compañías de seguros médicos en Suiza.

Para la evaluación de la neurodegeneración progresiva y el curso de la terapia en la demencia de Alzheimer, así como para la posible evaluación de la depresión, la medición del volumen del hipocampo y otras áreas corticales es un método prometedor [32], que, sin embargo, hasta ahora sólo está reservado a unos pocos centros especializados y cuyo beneficio clínico aún debe evaluarse.

En los casos diagnósticamente poco claros y de resistencia a la terapia, debe realizarse en primer lugar un examen del líquido cefalorraquídeo según la directriz S3 para excluir una génesis inflamatoria y con respecto a los parámetros péptidos-β-amiloides, tau y fosfo-tau.

Por último, cabe mencionar la importancia de los diagnósticos de la medicina del sueño. Tanto la depresión como la demencia suelen ir acompañadas de trastornos del sueño, que por sí mismos pueden ser responsables de trastornos cognitivos y por lo tanto deben ser tratados. Además, las demencias se asocian cada vez más a trastornos definidos del sueño, como el trastorno del comportamiento del sueño REM (RBD) y la apnea del sueño (demencia vascular y demencia de Alzheimer) [33]. Un síndrome especial es el “sun-downing”, que se caracteriza por estados de confusión y deambulación en las últimas horas de la tarde y suele darse en la demencia [34].

Sin embargo, estos exámenes sólo pueden proporcionar pistas sobre si es más probable que exista depresión o demencia. En última instancia, el curso clínico posterior es decisivo, por lo que debe estar siempre bien vigilado siendo consciente de que la demencia puede estar detrás de la sintomatología depresiva con trastornos cognitivos.

PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich-Michael Hemmeter

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