La reunión anual de la Sociedad Americana de Hematología es el congreso más importante y completo del mundo en oncología hematológica. Expertos internacionales intercambian información sobre los resultados actuales de la investigación y las innovaciones más importantes en terapia y diagnóstico en numerosas sesiones. Entran en juego muchos aspectos diferentes, desde la calidad de vida hasta los nuevos retos.
Un nuevo estudio analizó la calidad de vida de los pacientes tras la terapia celular CAR-T. La terapia con células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR-T) ha transformado el tratamiento del cáncer, pero relativamente pocos estudios han examinado el impacto de la terapia en la calidad de vida de los pacientes a largo plazo, un aspecto del tratamiento que suele resentirse cuando se trata con fármacos oncológicos intensivos tradicionales como la quimioterapia. Un nuevo estudio descubrió que el bienestar de los pacientes con cáncer de sangre mejoró significativamente seis meses después del tratamiento con terapia de células T CAR. Para llevar a cabo este estudio, los investigadores reclutaron a 103 pacientes de entre 23 y 90 años con un diagnóstico de cáncer de sangre entre abril de 2019 y noviembre de 2021. Se diagnosticó linfoma en el 71% de estos pacientes, mieloma en el 28% y leucemia linfoblástica aguda de células B en el 1%. Los pacientes elegibles para la terapia CAR-T recibieron con mayor frecuencia tisagenlecleucel (34%), lisocabtagene maraleucel (16%), axicabtagene ciloleucel (13%) e idecabtaene vicleucel (12%).
Las terapias CAR-T se desarrollan tomando las células T del propio paciente y modificándolas para que se dirijan a proteínas específicas de la superficie de las células cancerosas. A continuación, estas células T modificadas se reintroducen en el sistema inmunitario del paciente para destruir las células cancerosas. De este modo, se ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con cánceres de la sangre recidivantes y refractarios. Sin embargo, sigue siendo un tratamiento único con toxicidades únicas, como el síndrome de liberación de citoquinas, una enfermedad inflamatoria parecida a la gripe, y toxicidades neurológicas. Y estas complicaciones pueden ser muy estresantes para los pacientes.
Los investigadores utilizaron cuestionarios de autoinforme para medir las variables de calidad de vida en intervalos de tiempo específicos, incluyendo antes de la infusión de células T CAR y una semana, un mes, tres meses y seis meses después de la infusión de células T CAR. La calidad de vida se midió con un cuestionario de 27 preguntas, el Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). En general, el 76% de los pacientes alcanzaron la remisión y el 33% experimentaron el síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunitarias, un efecto secundario común de la terapia CAR-T. Cabe destacar que el 38% de los pacientes no sobrevivieron al periodo de seguimiento del estudio. Los investigadores estaban especialmente interesados en comprender cómo afecta la terapia celular CAR-T a la calidad de vida de los pacientes. Descubrieron que la calidad de vida en la mayoría de los pacientes disminuyó inicialmente (de una puntuación media inicial de 77,9 a 70,1) en la primera semana tras recibir la terapia con células T CAR -un momento en el que los síntomas relacionados con el tratamiento tienden a ser más pronunciados- y después aumentó significativamente (hasta una puntuación media de 83,7) a los seis meses tras la infusión. También se observaron mejoras en la carga de síntomas físicos y en los síntomas de ansiedad. Aunque la mayoría de los participantes en el estudio experimentaron finalmente una mejora en su calidad de vida, alrededor del 20% de los pacientes experimentaron síntomas físicos y psicológicos persistentes que afectaron temporalmente a su calidad de vida.
Esperanza de vida de los pacientes con anemia falciforme
Aunque las investigaciones llevan tiempo identificando desigualdades en los resultados sanitarios de las personas con anemia falciforme (ECF), pocos estudios han cuantificado estas diferencias. Un nuevo estudio concluye ahora que la esperanza de vida media de los pacientes con anemia falciforme asegurados públicamente es de unos 52,6 años. Por el contrario, la esperanza de vida media en Estados Unidos es de 73,5 años para los hombres y de 79,3 años para las mujeres, lo que demuestra la importante carga que la ECF puede suponer para las poblaciones afectadas. La ECF es la enfermedad hereditaria de los glóbulos rojos más común en Estados Unidos y afecta a unas 100.000 personas.
Los investigadores analizaron los datos de los archivos Medicaid Analytic eXtract (MAX) y las reclamaciones de pago por servicio de las Partes A y B de Medicare que incluían pacientes de 2008 a 2016. Los datos incluían información demográfica, estado de afiliación al seguro y reclamaciones administrativas de todas las personas con ECF cubiertas por Medicaid o Medicare en los 50 estados. El estudio incluyó a 9.4616 personas con ECF con una edad media de 26,6 años y con diferentes tipos de seguro. Los autores informaron de que el 5% de los participantes estaban asegurados a través del Fondo Fiduciario del Seguro de Vejez y Supervivencia (OASI) de Medicare, el 4% a través de Medicare por discapacidad o enfermedad renal terminal, el 48% a través de Medicaid y el 43% a través de Medicare y Medicaid con doble elegibilidad. De la población del estudio, el 74% era negra. Los investigadores descubrieron que la esperanza de vida media de las personas con ECF aseguradas públicamente era de 52,6 años, siendo la esperanza de vida al nacer de los hombres (49,3 años) significativamente inferior a la de las mujeres (55 años). Sin embargo, el estudio también descubrió que las personas aseguradas por Medicare por discapacidad o enfermedad renal terminal, así como las personas aseguradas tanto por Medicare como por Medicaid, tenían tasas de supervivencia significativamente peores, con una esperanza de vida media al nacer de 51,1 años. Las diferencias en la esperanza de vida de las personas con ECF entre los distintos seguros públicos reflejan muy probablemente la diferente carga de comorbilidades. En las últimas décadas se han desarrollado varias intervenciones médicas modificadoras de los cuidados para la ECF, como el cribado neonatal, la vacunación antineumocócica y los antibióticos profilácticos, que han mejorado drásticamente la esperanza de vida de los niños diagnosticados de ECF.
Todo depende del tamaño
Según las directrices, la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos es la norma para el diagnóstico del linfoma. Sin embargo, la biopsia con aguja gruesa (BAG) se ha aceptado como parte del diagnóstico del linfoma en las últimas décadas. El objetivo de un estudio era presentar el mayor inventario multicéntrico de ganglios linfáticos extraídos de pacientes con sospecha de linfoma mediante BNC o escisión quirúrgica y comparar su rendimiento diagnóstico en la práctica patológica habitual. Se revisaron 32285 casos registrados en la red francesa de linfopatías. Además, se evaluó el porcentaje de casos diagnosticados correctamente con CNB y escisión quirúrgica según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. Aunque la BNC proporcionó un diagnóstico definitivo en el 92,3% de los casos y pareció ser un método fiable de investigación para la mayoría de los pacientes con sospecha de linfoma, fue menos informativa que la escisión quirúrgica, que proporcionó un diagnóstico definitivo en el 98,1% de los casos. Las tasas de discordancia entre los diagnósticos de remisión y de expertos fueron más elevadas para la CNB (23,1%) que para la escisión quirúrgica (21,2%), y los patólogos remitentes observaron más casos con linfoma sin clasificar o lesiones equívocas por CNB. En estos casos, la revisión por expertos mejoró la labor diagnóstica al clasificar ~90% de los casos, con mayor eficacia de la escisión quirúrgica (93,3%) que la BNC (81,4%). Además, la concordancia diagnóstica de las lesiones reactivas fue mayor con la escisión quirúrgica que con la BNC. Aunque la BNC permite un diagnóstico preciso del linfoma en la mayoría de los casos, aumenta el riesgo de conclusiones erróneas o no concluyentes. Esta encuesta a gran escala también subraya la necesidad de una revisión sistemática por expertos en los casos de sospecha de linfoma, especialmente en aquellos en los que se ha utilizado CNB.
Retos del progreso
Los avances y retos en hematología, desde el pionero trasplante de médula ósea hasta el desarrollo de terapias dirigidas, han transformado el tratamiento de los trastornos sanguíneos, pero también presentan nuevas barreras, como el acceso a la atención, el coste y la supervivencia. Hace más de 50 años, el primer trasplante de médula ósea (TMO) alogénico condicionado con éxito en humanos dio esperanzas a los pacientes que sufrían trastornos sanguíneos. En la década de 1990, prácticamente todo el acondicionamiento de los TMO era mieloablativo, los donantes eran compatibles con el HLA, la edad límite de los pacientes era de unos 40 años y el coste superaba los 400.000 dólares. Menos del 20% de los pacientes que necesitaban un TMO eran elegibles, y la mortalidad relacionada con el trasplante se produjo en más del 20% de los adultos, con más del 50% de los supervivientes sufriendo enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda y/o crónica. Hoy en día, el TMO es más seguro y está más ampliamente disponible gracias a una mejor tipificación y a los cuidados de apoyo.
Al mismo tiempo, los avances en genética, biología molecular e inmunología han dado lugar a terapias dirigidas que tienen el potencial de curar muchas enfermedades hematológicas o de prolongar significativamente la esperanza de vida. De hecho, estos nuevos fármacos son tan eficaces que las indicaciones de trasplante de médula ósea (TMO) para las neoplasias hematológicas están disminuyendo. Por ejemplo, los inhibidores de la tirosina quinasa son ahora sinónimo de curación para la mayoría de los pacientes con leucemia mieloide crónica. Los anticuerpos monoclonales, los captadores biespecíficos de células T, los inhibidores de la tirosina cinasa Bruton, las células CAR-T y los inhibidores de puntos de control inmunitarios han reducido la necesidad de TMO en la LLA pediátrica y de adultos jóvenes, el linfoma agresivo de células B en recaída, el linfoma de Hodgkin e incluso el mieloma múltiple. La terapia génica y la edición del genoma también tienen curas potenciales, pero a un coste mayor que el TMO. Las indicaciones futuras del TMO alogénico incluyen las enfermedades autoinmunes graves (como el lupus y la esclerosis sistémica) e incluso el trasplante de órganos sólidos (como médula ósea/riñón) para evitar el rechazo y eliminar la necesidad de una terapia inmunosupresora a largo plazo.
Sin embargo, estos enormes avances también conllevan nuevos retos, como la financiación de estas costosas terapias, la formación de un número suficiente de hematólogos para satisfacer las necesidades de una población en rápido crecimiento y el cambio de enfoque hacia la supervivencia. También es importante garantizar que todos los pacientes tengan el mismo acceso al tratamiento y que los ensayos clínicos incluyan grupos de pacientes representativos de nuestra diversa sociedad.
Congreso: ASH 2023
Para saber más:
- “Una perspectiva prometedora: las células T CAR mejoran la calidad de vida de los pacientes”, 22.04.2023, Sociedad Americana de Hematología.
- “Cuantificación de la brecha en la esperanza de vida de las personas con anemia falciforme”, 16.03.2023, Sociedad Americana de Hematología.
- Syrykh C, Chaouat C, Poullot E, et al: Las extirpaciones de ganglios linfáticos proporcionan diagnósticos de linfoma más precisos que las biopsias centrales: una encuesta de la red francesa de linfópatas. Sangre 2022 Dic 15; 140(24): 2573-2583.
- Brodsky RA: Avances y retos en hematología: de los trasplantes de médula ósea a las terapias dirigidas. El Hematólogo 2023; 20(2).
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2023; 11(2): 28-29
