El tratamiento de la pitiriasis rubra pilaris puede ser todo un reto. El arsenal terapéutico incluye corticosteroides tópicos, fototerapia o terapias sistémicas clásicas como los retinoides o los inmunosupresores. Los informes de casos recientes y las series de casos más pequeñas indican que el uso fuera de indicación de productos biológicos es una opción de tratamiento que debe considerarse en los casos que no responden a la terapia convencional.
El tratamiento de la pitiriasis rubra pilaris (PRP) (recuadro) suele ser difícil y prolongado. Aún no existe un enfoque terapéutico universal para el PRP. Además de los preparados tópicos para aliviar los síntomas, también se utiliza la terapia sistémica para inhibir la inflamación, y a menudo se combinan ambas líneas terapéuticas. En el pasado reciente, se han publicado varios informes de casos y series de casos más pequeñas en los que los biológicos condujeron a un tratamiento exitoso en pacientes que eran difíciles de tratar. A continuación presentamos un resumen compacto de cuatro casos de la práctica diaria.
| La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una dermatosis eritematoescamosa inflamatoria de etiología desconocida, que se diagnostica basándose en las características clínicas e histopatológicas clásicas. Se conocen al menos 6 subtipos tanto en niños como en adultos [3]. Los rasgos característicos son pápulas foliculares y pequeñas placas escamosas de color rojo anaranjado. La PRP suele extenderse desde la cara en dirección craneocaudal, dejando islas de piel clínicamente normales (nappes claires) en el tronco y las extremidades, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies [4]. Hasta la fecha, no ha sido posible identificar marcadores serológicos o inmunohistoquímicos relevantes para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial varía en función del subtipo de PRP. En general, la PRP debe distinguirse de otras enfermedades papuloescamosas, especialmente la psoriasis. |
Ustekinumab para la PRP en bebés y adultos
En la conferencia del DDG de este año, se presentaron dos informes de casos en los que el uso no indicado en la etiqueta de ustekinumab demostró ser eficaz [1]. El ustekinumab neutraliza las interleucinas IL-12 e IL-23, por lo que tiene un efecto inmunosupresor y antiinflamatorio. En el caso 1 , Almeida et al. de un lactante de seis meses con lesiones eritemato-escamosas que comenzaron en la cara y evolucionaron a eritrodermia [1]. La histología reveló una dermatitis psoriasiforme. Se identificó una mutación en el gen CARD-14 (c.349 +2T>C), con lo que el cuadro clínico se clasificó como erupción papuloescamosa asociada a CARD-14 (CAPE). El bebé no respondió al tratamiento con metotrexato y acitretina. Sin embargo, se consiguió una respuesta excelente con la administración de ustekinumab adaptada al peso.
En el caso 2, los autores del mismo estudio describieron a un adulto con PRP, que se manifestaba como lesiones eritemato-escamosas extensas y acentuación folicular [1]. También en este caso la histología mostró una dermatitis psoriasiforme. La paciente no respondió ni al metotrexato ni a los retinoides orales (isotretinoína), pero se consiguió una mejora de los hallazgos con ustekinumab.
Risankizumab en pacientes mayores de 55 años con PRP a largo plazo
El caso 3 se presentó en la conferencia DDG del año pasado [2]. Se trata de un estudio de caso en el que el tratamiento con el inhibidor de la IL-23 risankizumab resultó eficaz en una paciente en la edad adulta media. La paciente, una mujer de 57 años que padecía pitiriasis rubra pilaris (PRP), tipo II según Griffith, desde hacía 38 años, había sido tratada con glucocorticosteroides tópicos y tacrolimus durante varios años en el pasado, pero esto no produjo ninguna mejora clínica significativa. La terapia sistémica con retinoides no tuvo efecto y provocó graves efectos secundarios. La paciente rechazó otras terapias del sistema.
Tras una aclaración detallada, se inició un tratamiento fuera de indicación con el anticuerpo contra la IL-23 Risankizumab a la dosis aprobada para la psoriasis en placas (150 mg s.c. en las semanas 0 y 4, y luego cada 12 semanas). Además, se continuó la terapia tópica existente con tacrolimus 0,1% una o dos veces al día. Antes de iniciar la terapia sistémica, aparecieron en todo el tegumento placas grandes, confluentes, eritematosas, parcialmente liquenificadas, con descamación blanquecina laminar fina. En medio había islas de piel sana (nappes claires). La zona facial mostraba un extenso eritema con descamación y ectropión en ambos lados. Las uñas de manos y pies eran distróficas distalmente y mostraban surcos longitudinales. Se negaron el prurito o el dolor. No se conocían enfermedades concomitantes o previas. Tan sólo cuatro semanas después de la primera administración de risankizumab, se produjo una clara regresión de los hallazgos cutáneos con una reducción de las placas eritematosas y una ausencia casi completa de descamación, así como un ectropión menos pronunciado en ambos ojos.
| Caso 4: Paciente femenina de 61 años con PRP tipo V y variantes CARD-14 La mujer presentaba eritrodermia generalizada con ligeras infiltraciones y finas escamas blanquecinas en el tronco (Fig. 1 ). Los síntomas cutáneos aparecieron por primera vez en la infancia y la paciente llevaba 28 años en tratamiento dermatológico. Se encontraron antecedentes familiares: su hija y un nieto tenían psoriasis. Los análisis genéticos identificaron variantes CARD-14 en el paciente con PRP. La secuenciación directa de las regiones que codifican para CARD-14 condujo a la identificación de tres variantes de sentido erróneo heterocigóticas: – c.1641G/C p.Arg547Ser (rs2066964) en el exón 14 – c.2044C/T y p.Arg682Trp (rs117918077) en el exón 17 – c.2458C/T p.Arg820Trp (rs11652075) en el exón 20 Los análisis de predicción de patogenicidad mediante una herramienta correspondiente mostraron que la variante con sentido erróneo p.Arg682Trp es patógena, mientras que las otras dos variantes son benignas. |
| según [5] |
Asociación entre las variantes del gen CARD-14 y la PRP
Aunque las características clínicas e histológicas de la PRP y la psoriasis difieren, existen sin embargo solapamientos entre ambos cuadros clínicos, por ejemplo en la activación del factor nuclear-kappa B (NF-κB) [3]. En condiciones fisiológicas, esta cascada de señalización es necesaria para mantener un equilibrio inmunológico en la piel, pero cuando se (sobre)activa desempeña un papel central en las enfermedades inflamatorias de la piel [3]. La proteína CARD-14, presente preferentemente en los queratinocitos y las células endoteliales de los vasos cutáneos, activa el NF-κB [4]. Las erupciones papuloescamosas asociadas al CARD-14 (CAPE) están asociadas a la psoriasis, pero también al tipo juvenil atípico de pitiriasis rubra pilaris (tipo V) [5–7]. Se supone que ciertas mutaciones de CARD-14 provocan reacciones inflamatorias que se desvían de la norma y contribuyen así a la etiopatogenia de la PRP [5]. Entre otras cosas, se ha demostrado que la expresión excesiva de CARD-14 activa la vía IL-23/Th17 [6], lo que puede explicar la respuesta al tratamiento con ustekinumab y risankizumab descrita en los estudios de casos presentados. La figura 1 muestra los hallazgos de PRP tipo V con variantes heterocigóticas sin sentido en las regiones codificantes de CARD-14 (recuadro ) [5].
Literatura:
- De Almeida H, et al: Tratamiento exitoso con ustekinumab en dos casos de espectro de pitiriasis rubra pilaris, P095. Conferencia DDG 2023, volumen de resúmenes, JDDG 2023; 21 Suppl 1: 1-177.
- Bätcher L, Homey B, Meller S: Control clínico de la pitiriasis rubra pilaris mediante risankizumab, P002. Conferencia DDG 2023, Volumen de resúmenes, JDDG 2022; Volumen 20 (S1); 1-49.
- Brown F, Badri T. Pitiriasis rubra pilaris. [Updated 2023 Jun 26]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- Volc-Platzer B: Mutaciones CARD14 en la pitiriasis rubra pilaris y la respuesta al tratamiento con ustekinumab – una hipótesis. JDDG 2020, DOI: 10.1111/ddg.14218_g.
- Danis J, et al: Activación del factor nuclear κB en un paciente con pitiriasis rubra pilaris de tipo V que alberga múltiples variantes CARD14. Front Immunol 2018; 9:1564. doi: 10.3389/fimmu.2018.01564, www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2018.01564/full,(último acceso 17/10/2023)
- Frare CP, et al: Erupción papuloescamosa asociada a CARD14 (CAPE) en pacientes pediátricos: Tres casos adicionales y revisión de la literatura. Pediatr Dermatol 2021; 38(5): 1237-1242.
- Fuchs-Telem D, et al: La pitiriasis rubra pilaris familiar está causada por mutaciones en CARD14. Am J Hum Genet 2012; 91: 163-170.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(5): 48-49
Foto de portada: Kelly McGauran, wikimedia
