El número de pacientes de cirugía visceral ha aumentado considerablemente en los últimos años. Tras una cirugía mayor con apertura de la pared abdominal debida a enfermedades crónicas, oncológicas o agudas, casi todos los pacientes sufren debilidad muscular, disminución de la funcionalidad física y reducción del rendimiento cardiopulmonar. Esto significa que hay dos prioridades de tratamiento importantes en la rehabilitación: por un lado, el cuidado óptimo y sin complicaciones de la herida quirúrgica y, por otro, el mejor reacondicionamiento posible del rendimiento físico para conseguir movilidad e independencia. Por lo tanto, el tratamiento de seguimiento postoperatorio debe ser multidisciplinar y complementarse con una educación e instrucción detalladas del paciente para un comportamiento protector de la pared abdominal en el entrenamiento y la terapia.
Según los resultados de una encuesta [1], los especialistas dan directrices diferentes sobre dónde deben establecerse los límites de la tensión y qué actividades y movimientos pueden permitirse en cada fase de la rehabilitación. Hay acuerdo en que la pared abdominal abierta intraoperatoriamente debe aliviarse dentro de las fases de cicatrización de la herida, de seis semanas a tres meses según la gravedad, para garantizar un cierre óptimo de la herida y evitar complicaciones.
Para el terapeuta, esto plantea el reto de garantizar que la pared abdominal se construya de forma suave para la vida diaria, con una intensidad que sea eficaz para el entrenamiento, pero sin sobreesforzar estructuralmente la cicatriz abdominal.
Fundamentos médicos
Los conocimientos detallados sobre la resistencia estructural postoperatoria del tejido abierto existen desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, varios autores han informado de que un segmento de tejido abierto nunca recuperará su plena capacidad de carga [2]. Inmediatamente después del cierre de la herida, la elasticidad del tejido se reduce aproximadamente a la mitad. Incluso después de un año, suele tener menos del 90% de su capacidad de carga original. Además, es de esperar que el tejido cutáneo abierto pueda cargarse más rápidamente que el tejido muscular lesionado que se encuentra debajo [3]. En el campo de la tecnología médica y quirúrgica, se han hecho grandes progresos con las operaciones laparoscópicas. En su caso, se pueden realizar incisiones más pequeñas, con lo que se daña menos el tejido. En el mejor de los casos, esto conduce a una cicatrización más rápida de la herida, menos dolor y una rápida recuperación del paciente [4].
Si la pared abdominal se carga demasiado pronto, la cicatrización de la herida y de la cicatriz puede retrasarse y pueden producirse desgarros en el tejido cicatricial profundo. La estabilidad mecánica también puede reducirse a largo plazo [5].
Otras complicaciones son las hernias cicatriciales, las infecciones y el aumento del dolor. Además de la presión mecánica y las cargas de tracción debidas a la actividad de los músculos abdominales, la presión intraabdominal y la tensión de la pared abdominal son otras variables centrales que influyen en la preservación de la pared abdominal y que son mucho más difíciles de medir. Las cicatrices abdominales tras una cirugía visceral que se muestran en la figura 1 dan una idea de lo importante que es para la cicatrización de las heridas un tratamiento postoperatorio lo más libre de tensión posible.
Procedimiento y especificaciones
La información de los cirujanos para el seguimiento postoperatorio varía mucho. Las directrices generales van desde “levante un máximo de cinco kilos durante seis semanas” hasta “cargue según los síntomas”. Las restricciones concretas van desde “bicicletas ergométricas sólo a partir de la cuarta semana” hasta “bicicletas ergométricas permitidas en general”. Estas diferencias se deben sin duda a la individualidad del paciente y a la indicación (edad, cicatrización prevista de la herida con diagnósticos secundarios como diabetes, obesidad, tejido, incisión, etc.).
También hay que tener en cuenta que tomar analgésicos afecta tanto a la percepción corporal como a la sensación de dolor. Esto no da necesariamente al terapeuta la certeza de que los ejercicios sin dolor no suelen sobrecargar el tejido.
Protección de la pared abdominal en la vida cotidiana
La rehabilitación hospitalaria persigue básicamente el objetivo de reintegrar a los pacientes en su entorno familiar con la mayor independencia posible lo antes posible, adoptando una visión holística. A partir del primer día postoperatorio surgen inevitablemente situaciones que pueden someter a la pared abdominal a una tensión excesiva. Esto requiere una buena formación e instrucción del paciente sobre el autocuidado y el manejo correcto de estas situaciones. Deben tomarse precauciones médicas (Figs. 2 y 3 ) para ayudar al paciente a cumplirlas.
Por ejemplo, el estreñimiento o la obstrucción de la próstata pueden provocar maniobras de presión al ir al baño, que aumentan enormemente la tensión de la pared abdominal. La tos, los estornudos y la risa también pertenecen a una categoría difícil de controlar para el paciente y requieren una buena información e instrucción por parte de todas las disciplinas implicadas (Tab. 1).
Es posible aliviar la cicatriz con la ayuda de un cinturón abdominal y estabilizar el torso con una ligera presión al mismo tiempo. Los pacientes suelen encontrarlo subjetivamente agradable. A menudo, el uso de un cinturón abdominal es incluso obligatorio dentro del régimen posterior al tratamiento.
Protección de la pared abdominal en el entrenamiento y la terapia
La educación e instrucción del paciente descritas anteriormente con respecto a un comportamiento suave con la pared abdominal en la vida cotidiana son impartidas de manera uniforme por todas las disciplinas como la enfermería, la medicina y la terapia dentro de una rehabilitación hospitalaria. Los fisioterapeutas y los terapeutas deportivos son responsables de los programas de entrenamiento y ejercicio individuales y practicables. También en este caso, el paciente debe tener una imagen coherente de qué movimientos son factibles en el entrenamiento posterior al ejercicio y cuáles representan un posible uso excesivo. El objetivo es aumentar la cantidad y la intensidad de la actividad física a medida que se cura la herida.
Entrenamiento de fuerza y terapia de entrenamiento médico
Muchos ejercicios de fuerza provocan una coactivación estabilizadora de los músculos del tronco, que es difícil de evitar [6]. Este mecanismo, necesario para la postura y la estática del cuerpo, se desea en el entrenamiento general de la fuerza y en la mayoría de los casos se busca y provoca deliberadamente para que los ejercicios sean funcionales y holísticos. En el caso de un procedimiento postoperatorio de separación de la pared abdominal, este mecanismo debe minimizarse en la medida de lo posible, ya que es difícil de controlar y vigilar.
En un estudio piloto [1] de la Clínica de Altitud Davos de Zúrich, se comparó la actividad muscular abdominal de voluntarios sanos durante diversos ejercicios de fuerza con los valores medidos en las actividades cotidianas mediante un EMG de superficie. Esto permitió crear un catálogo de ejercicios adecuados e inadecuados, que probablemente no pueda trasladarse 1:1 al entrenamiento con pacientes, pero que permite basar la selección de ejercicios en datos comprensibles. En concreto, esto demuestra que los equipos clásicos de entrenamiento de fuerza como la máquina de remo, la prensa de pecho o la prensa de piernas también pueden realizarse a intensidades más altas sin riesgo si la parte superior del cuerpo puede aliviarse apoyándose en ella. En cambio, los ejercicios libres con mancuernas o en polea superan claramente todas las cargas ADL incluso a intensidad media.
En una posición inicial sentada con la parte superior del cuerpo inclinada hacia atrás, muchos ejercicios en la polea se asocian con una coactivación significativamente menor de los músculos del tronco. La tabla 2 resume los fundamentos más importantes del entrenamiento suave de la pared abdominal.
Entrenamiento en ergómetro
Como se ha descrito anteriormente, existen diferentes opiniones sobre si el entrenamiento de resistencia en un ergómetro de bicicleta es factible y en qué fase. El valor añadido del entrenamiento cardiopulmonar submáximo es indiscutible: estabilización del sistema cardiovascular, activación de los músculos y del metabolismo, mejora de la percepción corporal y de la autoestima. Al igual que con otros ejercicios, la intensidad, el volumen y la elección del propio equipo son cruciales. La sensación subjetiva del paciente es absolutamente primordial aquí. La sobrecarga y el sobreentrenamiento deben evitarse a toda costa.
Las siguientes comparaciones de imágenes (Fig. 4 y 5) muestran la diferencia que supone la posición del asiento y el ajuste del pedal, especialmente para pacientes con sobrepeso o con una ileostomía.
La flexión en la articulación de la cadera en la figura 5 es significativamente menor con un radio de pedal acortado y un ajuste adaptado del asiento y, por lo tanto, el movimiento y la “inquietud” en el espacio abdominal son significativamente menores. A primera vista, este aspecto parece muy banal, pero en la práctica se ha demostrado que, especialmente en el caso de pacientes obesos postoperados o con un estoma, el entrenamiento sin acortamiento del radio del pedal es subjetivamente de desagradable a doloroso y, por tanto, está contraindicado. El acortamiento de la palanca asociado y el aumento del esfuerzo al pedalear pueden compensarse con un entrenamiento de menor vataje. Como alternativa, por supuesto, se puede utilizar el entrenamiento caminando en la cinta de correr, o posiblemente en bicicleta. con una ligera inclinación, puede seleccionarse para controlar el entrenamiento cardiovascular. Deben evitarse otras máquinas como los ergómetros de remo, los ergómetros para la parte superior del cuerpo o las bicicletas elípticas debido a la actividad de los músculos centrales.
Debate
Al igual que ocurre con otras restricciones postoperatorias, por ejemplo la carga parcial de peso tras una prótesis de cadera, es evidente que el paciente ni cumple plenamente ni puede cumplir de forma realista los procedimientos prescritos en la vida cotidiana [7]. Esto también deja claro que, además de las directrices de aplicación general, el paciente también debe ser informado, instruido y aconsejado individualmente en función de su situación y de sus preguntas y temores. Debe evitarse una protección excesiva de la pared abdominal, ya que puede favorecer una respiración innecesaria, la inmovilización o el estreñimiento. Una vez curada la herida, es importante entrenar progresivamente los músculos del tronco que se aliviaron durante el “periodo de gracia” para evitar desequilibrios y debilidades musculares. Esta información tampoco debe ocultarse al paciente, para que pueda recuperar la confianza en su cuerpo y su capacidad de recuperación.
Si se tienen en cuenta todos los aspectos, no hay nada que impida al paciente entrenarse activamente en una fase temprana tras la cirugía visceral, garantizando así una rehabilitación holística. Esto tampoco carece de importancia desde el punto de vista económico sanitario: cabe esperar un reacondicionamiento y una independencia más rápidos y, por tanto, también una menor duración de la estancia en la clínica de rehabilitación.
Silvio Catuogno
Sandra Brülisauer
Literatura:
- Strub C, et al.: Conclusiones basadas en EMG para una terapia de entrenamiento médico suave abdominal. Swiss Med Wkly 2009; 139 (7-8): 169.
- Fast J, Nelson C, Dennis C: Rait of gain in strength in sutured abdominal wall wounds. Surg Gynecol Obstet 1947; 84: 685-688.
- Ellis H: Causa y prevención de las adherencias intraperitoneales postoperatorias. Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 497-511.
- Schwenk W, et al: Beneficios a corto plazo de la resección colorrectal laparoscópica. Base de datos Cochrane 2001.
- Vogt HJ: Cicatrices. Hippokrates Verlag; Stuttgart 1993; 15-19.
- Arokoski JP, et al: Función de los músculos de la espalda y abdominales durante los ejercicios de estabilización. Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2001; 82(8):1089-1098.
- Klöpfer-Krämer I, Augat P: Carga parcial en rehabilitación. The Trauma Surgeon 2010; 113(1): 14-20.
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(6): 12-16
