En una consulta ambulatoria de medicina deportiva, los trastornos de la parte posterior del talón y del tendón de Aquiles, unidos en el término colectivo “aquilodinia”, no son infrecuentes. Aunque el procedimiento de diagnóstico no es brujería, la terapia es, por desgracia, algo diferente. En resumen, la aquilodinia, en su variedad, suele ser un asunto obstinado para el paciente y el médico.
En primer lugar, unas palabras sobre el diagnóstico: Con la ayuda de una anamnesis exhaustiva (clásica y deportiva), el médico ya llegará muy lejos. Un examen adicional no menos serio al caminar, de pie y tumbado permitirá el diagnóstico en la mayoría de los casos. En cualquier caso, la temida rotura puede excluirse o confirmarse casi al 100%. Por lo demás, los exámenes técnicos auxiliares de rayos X (estructuras calcáreas), así como la tomografía por resonancia magnética y la ecografía Doppler (estructuras tendinosas) aportan la certeza definitiva. Por lo tanto, en poco tiempo será posible distinguir entre las causas del dolor (la rotura y la rotura parcial del tendón de Aquiles no se mencionan deliberadamente):
- Peritendinitis/peritendinosis
- Músculo sóleo accesorio
- Exostosis del calcáneo con bursa
- Bursitis subachillea/calcárea
- Núcleo apofisario persistente
- Apofisitis calcánea (M. Sever)
- Impingement Os trigonum
- Talón de tenista (sobrecarga del astrágalo)
- Junta de Calcanear)
- Fractura por fatiga del calcáneo
- Neuropatía/entrenamiento rama calcánea
- N. suralis
- Dolor de talón lumbar
- Trastornos metabólicos
- Razones de medicación
Terapia de la aquilodinia
En principio, el tratamiento de la aquilodinia es fundamentalmente conservador. Al igual que en el diagnóstico, existe toda una gama de posibles medidas médicas y paramédicas. He aquí una lista que probablemente ni siquiera esté completa:
- Elevaciones del talón, amortiguación del talón
- Plantillas de zapatos
- Fisioterapia pasiva con aplicaciones de ultrasonidos, masajes del tejido conjuntivo,
- iontoforesis, etc. o incluso con
- “Masajes con cepillo”
- Fisioterapia activa con ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla, fortalecimiento; protocolos especiales (protocolo Stanish) basados en el trabajo excéntrico de los músculos de la pantorrilla; gimnasia del pie.
- Terapia de ondas de choque
- Tecnología EPI
- Aplicaciones para- y peritendinosas de ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas
- Aplicaciones para- y peritendinosas de
- Esteroides
- Escleroterapia
- Aplicaciones locales de tópicos
- Vasodilatadores tipo parche de nitroglicerina (GTN)
- Cambio de los programas de formación
Terapia quirúrgica
Según nuestra experiencia, el entrenamiento muscular excéntrico, desarrollado hace muchos años por el médico deportivo canadiense Stanish y retomado después por la escuela sueca, debería estar a la vanguardia en el tratamiento de la aquilodinia. Se pueden encontrar grabaciones en vídeo de esta técnica en Internet. Recientes metaanálisis han subrayado la eficacia del método, que puede (¡y debe!) ser realizado por el propio paciente [1]. Siempre que se dominen bien los ejercicios, todo lo que se necesita es un poco de disciplina y paciencia: el programa debería durar de dos a tres meses.
La mayoría de los estudios muestran tasas elevadas de pacientes que pueden reanudar sus actividades deportivas (40-80% después de doce semanas, 60-90% en el transcurso del año) en afecciones de sobreuso tendinoso puro [2]. Científicamente, este sorprendente beneficio puede explicarse muy probablemente por el efecto de la forma de trabajo muscular sobre la síntesis de colágeno, la mejora de la orientación de las fibras tendinosas y la reducción de la neovascularización intratendinosa perjudicial.
La neovascularización como mecanismo decisivo
El examen histoquímico y ecográfico del tendón de Aquiles crónicamente irritado mediante técnicas de ecografía Doppler en color demostró una intensa formación nueva de vasos y fibras nerviosas, predominantemente fuera del tendón, en las capas más profundas. Estas nuevas estructuras provocan una desorganización de la estructura de las fibras y son probablemente responsables de los estímulos nociceptivos. Esta constatación ha conducido al desarrollo de una técnica de tratamiento: El polidocanol, una solución alcohólica, se inyecta bajo control ecográfico. Estas inyecciones en el espacio de las neoplasias (y no intratendinosas) se realizan de una a tres veces a intervalos de seis semanas. También existen varias publicaciones científicas sobre este procedimiento con resultados muy satisfactorios en general (70-80% de buenos resultados dos años después de la terapia) [3].
Otras terapias inyectables
En cuanto a la terapia de infiltración para la aquilodinia, tenemos que hablar de otras sustancias. Sin estudios científicos conocidos, el ácido hialurónico se utiliza más recientemente para la inyección peritendinosa. La razón de tal aplicación se encuentra probablemente en la hipótesis de una mejor nutrición de los tejidos. La inyección es siempre más “práctica” que la ingestión a largo plazo de agentes orales como la prolina o el sulfato de condroitina en el pasado. El precio del ácido hialurónico es elevado, no lo cubre el seguro médico, pero es seguro si se utiliza correctamente.
Especialmente popular en medicina deportiva es el uso de plasma rico en plaquetas (PRP), una aplicación especial de sangre autóloga. El plasma rico en plaquetas se obtiene de la sangre total venosa mediante centrifugación. Este plasma tiene un alto contenido en diversos factores de crecimiento y citoquinas. Por ejemplo, incluye “Factores de crecimiento derivados de plaquetas”, “Factores de crecimiento de fibroblastos” y “Factores de crecimiento transformantes β1”. Mediante la activación plaquetaria inducida fisiológica o artificialmente, estos factores se liberan y pueden provocar así un efecto cicatrizante en la zona inyectada. Esta técnica ya se utiliza con regularidad, pero aún faltan estudios científicamente convincentes.
Unas palabras sobre la infiltración con esteroides. A pesar de los riesgos, conocidos desde hace décadas, la infiltración con corticosteroides es la técnica de infiltración más utilizada y muchos trabajos y la experiencia de la mayoría de los médicos demuestran que ¡funciona! Sin embargo, no cicatriza y el mayor riesgo de ruptura tras la infiltración también está bien documentado. En realidad, un análisis objetivo de la relación riesgo-beneficio de este método debería conducir a su abandono.
Terapia de ondas de choque, técnica EPI y elevación del talón
La terapia de ondas de choque también es bastante común. Además de su efecto analgésico al influir en los receptores del dolor, parece estimular los procesos de reparación, entre otras cosas inhibiendo las metaloproteasas y las interleucinasas. Varios ensayos prospectivos aleatorizados han comparado el tratamiento con ondas de choque con el entrenamiento excéntrico de los músculos de la pantorrilla o contra placebo, con resultados favorables. La combinación de ondas de choque y entrenamiento muscular excéntrico parece funcionar especialmente bien, con una tasa de éxito superior al 60% [4].
Presumiblemente porque ninguno de los métodos mencionados ha sido plenamente aceptado hasta ahora, siempre se están proponiendo otros nuevos. Por ello, en aras de la exhaustividad, nos gustaría presentar una terapia descubierta recientemente: En la técnica EPI guiada por ultrasonidos, las zonas degeneradas del tendón se tratan directamente por vía percutánea con corriente galvánica de alta intensidad. La aguja, similar a la de acupuntura, se introduce en la zona dañada bajo control ecográfico y allí se administra el pulso de corriente. Los resultados obtenidos son muy positivos.
Una observación más sobre la elevación del talón con todo tipo de cuñas, que también se utiliza casi sistemáticamente. Aparte de que esta medida apenas aporta nada positivo, es fundamentalmente contraproducente: favorece el acortamiento normalmente ya existente de los músculos de la pantorrilla, un factor favorable de la aquilodinia.
AINE – no es útil
Hasta ahora no se han mencionado los AINE locales ni sistémicos, aunque se utilizan con frecuencia en la práctica. En la mayoría de las causas de la aquilodinia, no se pudo encontrar ningún factor inflamatorio en los exámenes de los tejidos ni en las microdiálisis. La ausencia casi total de efecto y los claros efectos secundarios de los AINE justifican su rechazo.
Literatura:
- Öhberg L, Lorenzon R, Alfredson H: Entrenamiento excéntrico en pacientes con tendinosis crónica del tendón de Aquiles: normalización de la estructura del tendón y disminución del grosor en el seguimiento. Br J Sports Med 2004; 38: 8-11.
- Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB: Tratamiento no quirúrgico de la tendinopatía media del tendón de Aquiles: una revisión sistemática. Clin J Sports Med 2009; 19: 54-56.
- Lind B, Öhberg L, Alfredson H: Inyecciones de polidocanol esclerosante en la tendinosis del tendón de Aquiles de porción media: buenos resultados clínicos y disminución del grosor del tendón a los 2 años de seguimiento. Cirugía de rodilla Sport Traumatol Arthrosc 2006; 14: 1327-1332.
- Rompe JD, et al: Carga excéntrica, tratamiento con ondas de choque o política de esperar y ver para la tendinopatía del cuerpo principal del tendón de Aquiles: un ensayo controlado aleatorizado. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.
PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 6-7
