El tratamiento local de las heridas como pilar importante de la terapia

El síndrome del pie diabético es una complicación frecuente y grave de la diabetes mellitus y contribuye a deteriorar la calidad de vida. Un tratamiento multidisciplinar adecuado puede reducir estas cargas. Además del desbridamiento regular y la eliminación de callosidades, el control de las infecciones, la protección frente a la maceración y la gestión del exudado mediante apósitos adecuados son componentes importantes del tratamiento.

Los diabéticos suelen tener dos o más factores de riesgo al mismo tiempo. La neuropatía periférica diabética y la enfermedad arterial periférica favorecen el desarrollo de úlceras en los pies [1]. Debido a la neuropatía, puede haber insensibilidad al dolor y deformidades del pie, lo que a menudo provoca una carga biomecánica anormal del pie. En los individuos afectados, incluso los traumatismos menores (por ejemplo, por sobreestimulación mecánica o térmica aguda) pueden provocar úlceras en los pies. Se forma una piel engrosada (callo) que provoca un mayor aumento de la exposición, a menudo acompañado de hemorragias subcutáneas y úlceras cutáneas. Hasta el 50% de los pacientes con una úlcera de pie diabético padecen una enfermedad arterial periférica (EAP). La arteriopatía periférica es un importante factor de riesgo de trastornos en la cicatrización de heridas y amputaciones de miembros inferiores.

Terapia local como parte de un enfoque multifactorial

El cuidado local de las heridas contribuye de forma importante al tratamiento de las úlceras del pie diabético, pero es sólo uno de los muchos factores que intervienen en el concepto global del tratamiento de las úlceras del pie diabético. (Visión general 1). En las ediciones de 2019 del Según las directrices de tratamiento publicadas por el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF), el tratamiento local de las úlceras en el pie diabético se resume de la siguiente manera (recuadro) [1]:

• La revisión médica periódica de la úlcera es esencial. La frecuencia depende de la gravedad de la úlcera y de la patología subyacente, de la presencia de infección, de la cantidad de exudado y del tratamiento previsto para la herida.
• Desbridamiento de la úlcera, eliminación del callo circundante (preferiblemente con instrumentos quirúrgicos afilados). Repita esta operación si es necesario.
• Selección de apósitos para controlar el exceso de exudación.
• No ponga los pies en remojo (=sin baños de pies), ya que esto puede provocar la maceración de la piel.
• Considere procedimientos terapéuticos de baja presión para ayudar a la cicatrización de las heridas postoperatorias.

En lugar de tratamiento de heridas “adaptado a la etapa” o “adaptado a la fase”, también se podría hablar de tratamiento de heridas “adaptado al entorno”, explicó el PD Dr. med. Gunnar Riepe, del Centro de Heridas Mittelrhein, Boppard (D), en el Congreso virtual de la DGIM de este año [2]. En primer lugar, es importante determinar la localización de la herida. Si se trata de la zona del antepié, el pronóstico es mejor en comparación con las heridas del retropié. La limpieza o desbridamiento de la herida es un componente central del tratamiento en todos los casos. Si se trata de una herida infectada, los antibióticos, la desinfección, el vendaje seco y la inmovilización son medidas adicionales importantes. Si se sospecha necrotización, debe controlarse la circulación, y los pasos posteriores incluyen la desinfección, el alivio de la presión y un vendaje seco, y la revascularización si es necesario. En las úlceras del pie diabético suele producirse maceración; la presión sobre la herida favorece la secreción de líquido de la herida. Además del alivio de la presión, son útiles la espuma gruesa y los superabsorbentes. Si existe un trastorno circulatorio, no debe utilizarse papel de aluminio, ya que favorece la colonización bacteriana. Para heridas muy húmedas y con exudado viscoso, es preferible utilizar espuma superabsorbente. El Dr. Riepe resume que la “escayola de contacto total” (yeso de contacto total) es un método más eficaz para aliviar la presión que una talonera o la espuma de PU.

Úlceras no infectadas que cicatrizan mal: ¿qué hacer?

Los estudios clínicos han demostrado la superioridad de la terapia de presión negativa para heridas en comparación con la terapia estándar en términos de eficacia, cicatrización de heridas y tasa de amputación [3]. No se produjo ningún aumento de los efectos secundarios indeseables. El uso de la terapia de heridas con presión negativa se propaga especialmente en el postoperatorio de la cicatrización secundaria para mejorar la cicatrización y el acondicionamiento de la base de la herida. Si las úlceras no infectadas no progresan después de 4 a 6 semanas a pesar de una atención clínica óptima, las directrices del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (IWGDF) sugieren el siguiente enfoque, combinado con la educación del paciente para el cuidado de las úlceras del pie [1]:

• Para las úlceras neuroisquémicas sin isquemia grave: un apósito impregnado de octasulfato de sacarosa.
• en úlceras con o sin isquemia moderada: tratamiento con un preparado autólogo de leucocitos
• para las úlceras isquémicas que no cicatrizan a pesar de la revascularización: oxigenoterapia hiperbárica sistémica como tratamiento adicional
• para úlceras con o sin isquemia moderada: aloinjertos de membrana placentaria

El muy publicitado ensayo doble ciego, controlado y aleatorizado de dos brazos EXPLORER estudió a 240 pacientes con úlceras neuroisquémicas del pie diabético hasta su curación completa [4]. Se demostró que el uso de un apósito impregnado de octasulfato de sacarosa (NOSF) favorecía significativamente la cicatrización de las heridas. Considerando la población de sujetos limitada a casos neuroisquémicos sin isquemia grave y sin infección, hubo una tasa de curación del 48% en 20 semanas, frente al 30% en el grupo con almohadillas sin NOSF. Los productos biológicamente activos (colágeno, factores de crecimiento, tejido de bioingeniería) y los apósitos o aplicaciones tópicas que contengan plata u otros agentes antimicrobianos no se recomiendan para el tratamiento rutinario de las úlceras neuropáticas.

Literatura:

1. Directrices del IWGDF sobre la prevención y el tratamiento de la enfermedad del pie diabético 2019, traducción al alemán, https://ag-fuss-ddg.de (última consulta: 05.05.2021)
2. Riepe G: Wundmanagement, PD Dr. med. Gunnar Riepe, Reunión anual de la DGIM, Simposio clínico interdisciplinar, 18.04.2021
3. Borys S, et al: Uso de la terapia de presión negativa para heridas en el síndrome del pie diabético: de los mecanismos de acción a la práctica clínica. European Journal of Clinical Invest 2019; 49(4): e13067.
4. Edmonds M, et al: Apósito de octasulfato de sacarosa frente a apósito de control en pacientes con úlceras neuroisquémicas del pie diabético (Explorer): un ensayo internacional, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(3): 186-196.
5. Eckhard M: La úlcera del pie diabético necesita un tratamiento interdisciplinar. Síndrome del pie diabético: algo más que una herida en el pie. In|Fo|Diabetología 2019; 13 (6).
6. Vollmar J: Cirugía reconstructiva de las arterias, 4ª edición , Thieme, Stuttgart, 1996; pp. 194-206.
7. Armstrong DG, Peters EJ: Clasificación de las heridas del pie diabético. Informes actuales sobre la diabetes 2001; 1(3): 233-238.
8. González de la Torre H, et al: Clasificaciones de lesiones en pie diabético: Un problema no resuelto. Gerokomos 2012; 23(2): 75-87.
9. Monteiro-Soares M, et al. Clasificaciones de las úlceras del pie diabético: una revisión crítica. Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl 1:e3272.

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