Las queratosis actínicas o solares son carcinomas de células escamosas in situ de la piel y se encuentran entre las dermatosis más comunes en la práctica diaria. Por un lado, hay que informar al paciente sobre la importancia de su daño crónico por luz en la piel, el inicio de la carcinogénesis, los exámenes de control probablemente de por vida y los tratamientos que debe realizar a veces en mayor o menor medida. Por otro lado, se pueden ofrecer diferentes métodos, desde cortos y violentos a largos y moderados, desde autoadministrados a aplicados médicamente. También puede ser necesario pasar de un método a otro o combinar uno con otro. En el siguiente artículo se analizan las múltiples posibilidades.
Como su nombre indica, el sol, o más bien el La radiación UV es responsable del desarrollo de queratosis actínicas o solares. En particular, la exposición crónica a los rayos UV provoca daños permanentes y mayores en el ADN y el genoma de la piel, cuya consecuencia es después una proliferación más o menos pronunciada, rica en mitosis, de queratinocitos disqueratósicos transformados. Se calcula que un 10% de los pacientes afectados (algunos autores hablan también de un 15-20%) desarrollan carcinomas de células escamosas invasivos a partir de queratosis actínicas en la evolución posterior no tratada. Con una inmunosupresión farmacológica adicional, por ejemplo como resultado de un trasplante de órganos, el riesgo de carcinoma es del 30%.
Además, existe una relación entre el desarrollo de queratosis actínicas y el tipo de piel y la intensidad de la exposición a los rayos UV. Por lo tanto, se observan prevalencias mucho más altas en regiones con alta radiación UV y poblaciones de piel clara. En nuestras latitudes, las queratosis actínicas se dan en el 11-25% de las personas mayores de 40 años, mientras que en Australia la tasa es del 60%. Según un estudio reciente de Hamburgo, la prevalencia global es del 2,7%, y los hombres siguen estando más afectados, con un 3,9%, que las mujeres, con un 1,9%. Además, se pudo demostrar que cuanto mayor era la edad de los pacientes, más frecuente era la aparición de queratosis actínicas.
Hallazgos clínicos
Las queratosis actínicas se presentan como máculas, pápulas o placas ásperas y escamosas de color rojizo o pardo rojizo, especialmente en las zonas de la piel expuestas a los rayos UV, como los capilicios, el hélix de las orejas, la nariz, los antebrazos o el dorso de las manos (Fig.1) .
Rara vez se producen lesiones individuales, sino que se ve afectada toda una región, por lo que se habla entonces de cancerización del campo. Los diagnósticos diferenciales figuran en la tabla 1.
Diagnóstico
El diagnóstico suele hacerse basándose en el cuadro clínico o los síntomas típicos. de la palpación rugosa característica. En caso de duda, sin embargo, y especialmente en el caso de las queratosis actínicas hipertróficas para diferenciarlas del carcinoma de células escamosas, es necesaria una biopsia. En este contexto son interesantes dos estudios de 2011, uno de los cuales demostró que la sensibilidad es un discriminante significativo de la presencia de carcinoma de células escamosas. El otro estudio se centró en los criterios de discriminación dermatoscópica. Se observó que las queratosis actínicas presentan principalmente una pseudorred roja y escamas ligeramente amarillentas-marronáceas, mientras que los carcinomas invasivos presentan vasos en horquilla e irregulares, folículos pilosos targoides, masas centrales de queratina y ulceraciones.
Terapia
En la actualidad existen diversas opciones de tratamiento (Tabla 2) .
Y cada pocos años se añaden nuevas opciones de tratamiento. Una comparación de los diferentes enfoques terapéuticos se muestra, por ejemplo, en la tabla3. Las numerosas opciones de tratamiento podrían sugerir que, obviamente, aún no se ha encontrado la panacea definitiva. Pero probablemente se deba menos al fármaco que a la naturaleza de la enfermedad, que, como se mencionó al principio, se basa en un daño permanente del ADN en la piel. El principio básico del tratamiento se basa en la destrucción de las zonas afectadas y su posterior reepitelización.
Crioterapia: La crioterapia con nitrógeno líquido (-195°C) es el procedimiento de tratamiento físicamente destructivo más común en el tratamiento de las queratosis actínicas en la vida cotidiana. Lamentablemente, la frecuencia, la duración, la intensidad y la temperatura específica en la zona de tratamiento no están normalizadas, lo que se refleja en los estudios como un éxito del tratamiento entre el 67 y el 99% y unas tasas de recidiva entre el 1,2 y el 12% en el primer año. El método es barato, requiere poco tiempo y es bien tolerado por el paciente sin anestesia local. La duración de la congelación se correlaciona con la eficacia, pero también con los posibles efectos secundarios (hipo/hiperpigmentación, cicatrices).
Terapia fotodinámica: La terapia fotodinámica (TFD) se basa en la destrucción selectiva de las células tumorales de la piel en la epidermis y la dermis mediante una sustancia fotosensibilizante (ácido 5-aminolevulínico , metil-5-amino-4-oxopentanoato [MAL, Metvix®]) y la irradiación con luz roja de alta energía. Las tasas de curación se sitúan entre el 70 y el 90% y los resultados cosméticos se califican predominantemente de “excelentes” o “buenos” en los estudios. Sin embargo, el tiempo necesario (deben transcurrir tres horas entre la aplicación de la crema y la irradiación), el dolor y las reacciones locales más fuertes (eritema, edema, pústulas, erosiones) se perciben como desventajas.
Para simplificar el procedimiento de tratamiento, recientemente se ha comercializado un parche que contiene ALA (Alacare®).
Una nueva variante de la PDT convencional es la llamada PDT diurna, que puede llevarse a cabo desde finales de abril hasta finales de septiembre. Tras el curetaje de las costras y las hiperqueratosis y la aplicación de un protector solar SPF 20, se aplica MAL sobre las queratosis actínicas sin oclusión y se indica a la paciente que permanezca al aire libre entre 90 y 120 minutos (dependiendo de la exposición al sol) entre las 11.00 y las 16.00 horas después de una media hora. Después, debe lavarse el MAL. Un estudio danés mostró tasas de curación de entre el 50 y el 76%, siendo el dolor significativamente menor o inexistente con este tipo de TFD.
5-fluorouracilo tópico (Efudix®): el 5-fluorouracilo es un análogo de la pirimidina que se incorpora al ARN y al ADN como antimetabolito y, por tanto, inhibe la síntesis de este ácido nucleico. También se produce una inhibición de la timidil sintetasa. El 5-Fluorouracilo 5% debe aplicarse dos veces al día durante dos a cuatro semanas, pero también son frecuentes otras variaciones de la dosis, por ejemplo, un día sí y un día no durante tres semanas hasta el autotratamiento por parte del paciente. Suelen producirse reacciones inflamatorias más o menos pronunciadas hasta erosiones, ampollas o necrosis, que pueden acabar limitando la terapia. Un estudio demostró hasta un 96% de curación clínica, pero ésta fue sólo del 54% al cabo de doce meses.
El fluorouracilo tópico a dosis bajas del 0,5% en combinación con ácido salicílico al 10% (Actikerall®), aplicado una vez al día, suele mostrar menos reacciones inflamatorias cutáneas. Sin embargo, sólo se observan curaciones completas en el 72-77% de los estudios.
Imiquimod (Aldara®): El imiquimod es un agonista específico del TLR-7 y provoca la liberación de una serie de citoquinas (IFN-alfa, IL-1, IL-6, IL-12 y TNF-alfa), lo que conlleva un aumento de la inmunidad celular con propiedades antivirales y antitumorales. La crema se aplica tres veces por semana durante cuatro semanas. En los estudios, las tasas de curación completa se sitúan entre el 54 y el 69, las parciales (>75% reducción) entre el 61 y el 80%. Se observaron recidivas al cabo de dos años en el 20% de los pacientes.
Diclofenaco en gel de ácido hialorónico (Solaraze®): El diclofenaco, como inhibidor de la COX1 y la COX2, frena la proliferación y la neoangiogénesis en la carcinogénesis y favorece la apoptosis. El gel se aplica dos veces al día durante 60-90 días. Las tasas de respuesta fueron del 71-79, pero las curaciones completas sólo se situaron entre el 17 y el 50%. Las reacciones adversas (prurito, eritema, hip- y parestesia, reacciones fotoalérgicas) se observan significativamente menos que con el imiquimod o el 5-fluorouracilo.
Mebutato de ingenol (Picato®): El gel, que procede de un tártago y sólo puede aplicarse tópicamente en una superficie máxima de 25 cm2 durante tres días consecutivos, induce una ruptura del potencial de membrana de las mitocondrias con la consiguiente necrosis celular, que se manifiesta clínicamente en una dermatitis tóxica más o menos grave. Los estudios han demostrado tasas de curación clínica completa de entre el 40 y el 54,4% y remisiones parciales de hasta el 83%.
Diseñar un concepto de tratamiento individual
El panorama general muestra que hoy en día se dispone de una gran variedad de opciones y modalidades de tratamiento en la terapia de la queratosis actínica. Cada método ofrece ciertas ventajas, pero también desventajas. Por lo tanto, el objetivo debe ser diseñar un concepto de tratamiento adaptado individualmente junto con el paciente. No todos los pacientes responden igual de bien a una terapia concreta que a otra. Por el contrario, un paciente puede presentar una dermatitis tóxica grave como efecto secundario y el otro no. La entrevista inicial tiene una función muy importante. Por ello, como dermatólogo en ejercicio, es fundamental conocer todas las opciones de tratamiento de la queratosis actínica.
Dr. Uwe Hauswirth
Literatura:
- Directriz AWMF de la Sociedad Dermatológica Alemana: Queratosis actínica 2011.
- Kornek T, Augustin M.: Prevención del cáncer de piel. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(4): 283-296.
- Cook BA, et al: ¿Es la sensibilidad un predictor fiable para diferenciar los carcinomas de células escamosas de las queratosis actínicas? J Am Acad Dermatol 2011; 65: 211-212.
- Zalaudek I, et al: Dermatoscopia de la queratosis actínica facial, carcinoma intraepidérmico y carcinoma escamoso invasivo: Un modelo de progresión J Am Acad Dermatol 2011 (epub ahead of print).
- Wiegell SR, et al: Daylight-mediated photodynamictherapiy of moderateto thick actnic keratoses of the face and scalp: a randomized multicentre study. Br J Dermatol 2012; 166: 1327-1332.
- Krawtchenko N, et al: Un estudio aleatorizado de imiquimodvs tópico al 5%. 5-fluorouracilo tópico frente a criocirugía en pacientes inmunocompetentes con queratosis actínica: una comparación de los resultados clínicos e histológicos que incluye un seguimiento de 1 año. Br J Dermatol 2007; 157: 34-40.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Las queratosis actínicas son un marcador del daño solar crónico y de la carcinogénesis de la piel.
- Está indicado el tratamiento precoz de las queratosis actínicas.
- Existen diversas opciones de tratamiento para las queratosis actínicas.
- La educación y un concepto de tratamiento individual son fundamentales en la terapia de las queratosis actínicas
A RETENIR
- Les kératoses actiniques sont un marqueur d’une lésion solaire chronique et d’une cancérisation de la peau.
- Se recomienda el tratamiento previo de las queratosis actínicas.
- Existen numerosas posibilidades para tratar la queratosis actínica.
- La evaluación y un concepto de tratamiento individual son fundamentales en el tratamiento de las queratosis actínicas.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(3): 12-15
