Los corticosteroides inhalados (CSI) son estándar en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. Sin embargo, aún no está claro si la terapia de inhalación que contiene CSI puede reducir el riesgo de mortalidad global y, en caso afirmativo, qué subgrupos de pacientes podrían beneficiarse especialmente de ella. Investigadores chinos han investigado esta cuestión en un metaanálisis.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomienda la triple terapia inhalada con LAMA/LABA/ICS para pacientes con exacerbaciones recurrentes o eosinofilia sanguínea. Sin embargo, la cuestión de si la terapia de inhalación que contiene CSI puede reducir el riesgo de mortalidad global en pacientes con EPOC en comparación con otras terapias de inhalación sin CSI es controvertida, los estudios no proporcionaron resultados coherentes y a veces incluso opuestos.
El metaanálisis realizado por el Dr. Hong Chen, del Departamento de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos del Segundo Hospital Popular de Chengdu, China, y sus colegas incluyó 60 ensayos controlados aleatorizados con un total de 103 034 pacientes [1]. 60 552 de estas personas recibieron terapia inhalada con CSI y 42 482 recibieron terapia inhalada sin corticosteroides. La duración del tratamiento osciló entre 1,5 y 36 meses.
La terapia de inhalación con CSI se asoció significativamente con una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas según el análisis (OR de Peto 0,90; IC del 95%: 0,84-0,97). Los análisis de subgrupos mostraron que principalmente los CSI más LABA y la terapia triple estaban implicados en esta asociación, pero no la terapia mono-ICS. La terapia triple condujo a la mayor reducción del riesgo de mortalidad global (-27% frente a la terapia sin CSI). La terapia inhalada con dosis moderadas (Peto OR 0,71; IC 95% 0,56-0,91) o bajas de CSI (Peto OR 0,88; IC 95% 0,79-0,97) tenía más probabilidades de asociarse a una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas que la terapia con dosis altas de CSI (Peto OR 0,95; IC 95% 0,85-1,07).
Budesonida con mayor efecto
En particular, la budesonida (OR de Peto 0,75; IC del 95%: 0,59-0,94) se asoció a una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas (-25%) en comparación con otros corticosteroides como el propionato de fluticasona, el furoato de fluticasona, el furoato de mometasona o el dipropionato de beclometasona. Otro análisis de subgrupos demostró que la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas asociada a la budesonida sólo se producía en los participantes con antecedentes documentados de ≥2 exacerbaciones moderadas o graves en el año anterior.
También se descubrió que ciertas características demográficas basales de los pacientes eran predictores de una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas asociada al tratamiento inhalatorio con CSI:
- Recuentos de eosinófilos de ≥200/μl o una proporción de ≥2%.
- historial documentado de ≥2 exacerbaciones moderadas o graves en el año anterior
- GOLD estadio III o IV
- Edad inferior a 65 años
- IMC de ≥25 kg/m2
Además, una duración del tratamiento >6 meses tenía más probabilidades de asociarse a una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas que una duración ≤6 meses.
Los investigadores chinos escriben que no está claro el mecanismo específico por el que la terapia de inhalación con CSI puede reducir el riesgo de mortalidad global en los pacientes con EPOC. Especulan que esto puede deberse al fuerte efecto antiinflamatorio en las vías respiratorias de los pacientes. “Nuestros resultados sugieren que el tratamiento inhalado con CSI durante un periodo superior a seis meses se asocia a una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con EPOC. Además, los CSI de dosis moderada y baja tenían más probabilidades que los de dosis alta de participar en esta asociación. Sospechamos que esto puede deberse al mayor riesgo de neumonías asociado a la terapia inhalada con dosis altas de CSI, que anula el efecto antiinflamatorio de estos fármacos.” La GOLD también recomienda cambiar a una terapia inhalada sin CSI en pacientes con EPOC que presenten un riesgo elevado de neumonía [2].
Mayor riesgo de neumonía debido a los CSI
Sin embargo, cabe destacar que a pesar de un mayor riesgo de neumonía, la mortalidad y las hospitalizaciones entre los pacientes con EPOC con antecedentes de exacerbaciones se mantuvieron significativamente reducidas tras la terapia de inhalación con CSI, escriben los investigadores. Los autores sugieren que las diferencias en la seguridad de los distintos CSI también pueden desempeñar un papel en este caso, ya que metaanálisis anteriores informan de que el riesgo de neumonía tras el uso de budesonida fue significativamente menor que con otros tipos de CSI. Del mismo modo, es posible que la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas asociada al tratamiento inhalado con CSI tenga más probabilidades de producirse en determinados subgrupos de pacientes con EPOC que en todos los pacientes, lo que podría estar relacionado con las diferencias en la gravedad de la inflamación de las vías respiratorias entre los pacientes. Se necesitan más estudios para identificar los subgrupos exactos de pacientes con EPOC que pueden beneficiarse del tratamiento inhalado con CSI en cuanto al riesgo de mortalidad por todas las causas, así como los mecanismos implicados.
Aunque los resultados fueron en general positivos, los resultados comunicados por Chen et al. Los resultados presentados deben interpretarse con cautela, ya que el análisis se vio afectado por una heterogeneidad sustancial, escriben el Dr. Darcy Marciniuk, del Departamento de Respirología, Cuidados Críticos y Medicina del Sueño de la Universidad de Saskatchewan, Saskatoon, Canadá, y el Dr. Luigino Calzetta, del Departamento de Medicina y Cirugía de la Unidad de Enfermedades Respiratorias y Función Pulmonar de la Universidad de Parma, en un editorial adjunto [3]. Esto se debió no sólo a la inclusión de varios estudios con poblaciones heterogéneas de pacientes con EPOC, sino también al hecho de que se compararon varias formulaciones, caracterizadas por diferentes pautas de administración (una vez al día frente a dos veces al día) y administradas a través de diferentes inhaladores. Otra limitación, según ellos, es que no se realizaron análisis de subgrupos sobre mortalidad cardiovascular. En general, estos aspectos y el gran número de estudios incluidos pueden dar lugar a un posible error de tipo I en el metaanálisis.
Literatura:
- Chen H, Deng ZX, Sun J, et al: Asociación de los corticosteroides inhalados con el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con EPOC. Chest 2023; 163: 100-114;
doi: 10.1016/j.chest.2022.07.015. - Informe GOLD 2023, www.goldcopd.org.
- Marciniuk DD, Calzetta L: Corticosteroides inhalados y EPOC. 25 años después y todavía no hemos llegado. Chest 2023; 163: 8-9; doi: 10.1016/j.chest.2022.09.017.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2023; 5(2): 36
