El número de ancianos que necesitan cirugía aumenta constantemente. Al mismo tiempo, sin embargo, el riesgo perioperatorio también aumenta notablemente con la edad. La decisión quirúrgica y las medidas que la acompañan se vuelven así significativamente más complejas.
“Todos somos conscientes del desarrollo: La población, también en Suiza, es cada vez más ‘canosa'”, afirma el PD Dr. med. Patrick Y. Wüthrich, Clínica Universitaria de Anestesiología y Terapia del Dolor, Inselspital Bern. “Las estimaciones de EE.UU. sugieren que en 2030 más de dos tercios de todos los casos de cáncer afectarán a personas mayores de 65 años, lo que aumentará aún más el volumen de intervenciones quirúrgicas en este grupo de edad, que ya es elevado en la actualidad”.
Ahora, el riesgo perioperatorio de los pacientes de más edad puede reducirse, por ejemplo, simplemente operándoles con menos frecuencia con intención curativa. De hecho, las tasas de resección descienden bruscamente a partir de los 70 años . Este enfoque no carece de base científica. Como consecuencia del declive relacionado con la edad en varios sistemas fisiológicos, se desarrolla la llamada fragilidad (Tab. 1) [1], un término general que también se ha ido aceptando cada vez más en el idioma alemán. La fragilidad conlleva una menor tolerancia o resistencia a ciertos factores estresantes, de los que la cirugía es sin duda uno. Una buena décima parte de las personas mayores de 65 años son “frágiles”, siendo las mujeres las más afectadas.
Sin embargo, las personas “frágiles” (ésta es la improvisada traducción alemana del complejo término) no están en absoluto excluidas de la cirugía desde el principio. Se supone que con un rango considerable del 25% a la mitad de todas las personas frágiles son operadas a pesar de todo, aunque esto aumenta significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria y la institucionalización. No sólo la edad (>70 años), sino también el número de comorbilidades (≥3) tiene un impacto negativo en el resultado, por ejemplo, en términos de mortalidad durante la estancia hospitalaria tras la cistectomía radical [2]. Entonces, ¿en qué condiciones operatorias y con qué cuidados pre/postoperatorios sigue siendo posible la cirugía en pacientes ancianos?
Identificar a los pacientes vulnerables
Probablemente, la puntuación más utilizada en todo el mundo para predecir la mortalidad y la morbilidad o para estimar el riesgo perioperatorio es la clasificación de riesgo ASA. De hecho, la puntuación ASA predice de forma independiente las complicaciones postoperatorias y la mortalidad; por supuesto, esto también se aplica a la especialidad de urología [3]. Junto con el concepto de fragilidad, el poder predictivo puede incluso aumentar [4]. Sin embargo, esto aún no es suficiente para garantizar un funcionamiento lo más suave posible. Las medidas preparatorias son una parte integral del tratamiento perioperatorio de los pacientes ancianos.
Situación preoperatoria
“Un punto importante por el que los pacientes mayores sufren complicaciones postoperatorias es la desnutrición. Esto es particularmente común en individuos con comorbilidad”, dijo. La medición de la albúmina sérica preoperatoria (<3,5 g/dl) puede desempeñar un papel importante en este contexto, como han vuelto a demostrar los estudios realizados para la cistectomía radical [5].
Por ello, la dieta de los pacientes ancianos debe optimizarse lo antes posible, pero como muy tarde entre dos y cuatro semanas antes de la intervención, por ejemplo con proteínas de suero de leche (1,2 g/kg/d), hidratos de carbono (275 g/d), bebidas proteicas (40 g/d) y, por supuesto -como suele ocurrir-, vitamina D (1000 UI/d) y calcio (960 mg/d). Esto puede aliviar la sarcopenia y mejorar la fuerza muscular. Se crea una “ventana” anabólica después de la actividad física, lo que produce un efecto de ahorro de proteínas en el postoperatorio. Los complementos alimenticios orales de refuerzo inmunitario pueden iniciarse al menos cinco días antes de la intervención (por ejemplo, Impact®). La “carga” preoperatoria de hidratos de carbono (por ejemplo, PreloadTM) debe realizarse la noche anterior o el día de la intervención. En cualquier caso, el paciente debe acudir al quirófano hidratado [6]. Debe evitarse la preparación intestinal enteral. Para que el ayuno no sea demasiado prolongado, se establece un periodo de gracia para los alimentos sólidos de seis horas y para los líquidos (incluida la “carga” de hidratos de carbono) de dos horas antes de la operación.
Además, debe procurarse realizar programas de ejercicio preoperatorio para mejorar la forma física. La función cardiovascular puede mejorar durante poco tiempo (de tres a cuatro semanas) con ejercicios aeróbicos diarios repetidos de más de 10 minutos o un paseo diario de una hora. El entrenamiento de los músculos inspiratorios, es decir, la respiración contra resistencia, ha demostrado ser eficaz para reducir las complicaciones pulmonares.
Las medidas pueden resumirse como “prehabilitación”. “Esta fase comienza en cuanto se toma la decisión de operar”, señaló el experto.
Medidas intraoperatorias
“Los pacientes frágiles son pacientes de alto riesgo. Tienen que salir de la mesa de operaciones lo antes posible. Por lo tanto, estos casos no son didácticos; se debe recurrir a los mejores y más experimentados cirujanos (y anestesistas). En la mayoría de los casos, no podemos permitirnos una reintervención, ya que entonces la mortalidad se multiplica por un factor de dos a catorce”, afirma el Dr. Wüthrich. Con el aumento de la experiencia de los responsables, disminuye la tasa de readmisión [7], pero también la tasa de mortalidad [8].
En cuanto a la medicación, son preferibles los anestésicos de acción corta, ya que permiten una recuperación más rápida con unos efectos secundarios mínimos. El uso de opiáceos de acción prolongada debe reducirse al mínimo. Entre otros, se utilizan el propofol y la dexmedetomidina. En general, hay que evitar las anestesias demasiado profundas, pero también las sustancias psicoactivas adicionales (benzodiacepinas), ya que estas últimas se asocian más a menudo con el delirio postoperatorio y, por tanto, con una mayor mortalidad hospitalaria en los pacientes “frágiles”. “Mantenga caliente al paciente, ya que la hipotermia aumenta la demanda de oxígeno (provoca coagulopatía)”, explicó el ponente. Es preferible la anestesia regional (epidural).
Debe evitarse tanto la sobrecarga de líquidos como de sal, esto se aplica a la fase intraoperatoria pero también a la postoperatoria.
Recreación
La recuperación de la función gastrointestinal es uno de los componentes clave del postoperatorio de la cistectomía radical. La sobrecarga de sal y agua perjudica la función gastrointestinal y, por tanto, está directamente relacionada con el resultado postoperatorio [9]. Por lo tanto, en lugar de NaCl 0,9%, debe utilizarse una solución fisiológicamente equilibrada como el lactato de Ringer® o Plasmalyte® y -en cuanto el paciente pueda beber libremente- debe disminuirse rápidamente el mantenimiento i.v. postoperatorio (1 ml/kg/h). No se puede recomendar el uso rutinario de sondas de alimentación nasogástrica. Sin embargo, una reintroducción temprana de los alimentos tiene sentido. Se recomiendan bebidas claras por la noche después de la operación, además de bebidas energéticas (por ejemplo, Ensure®) dos veces al día el día 1 y aumentar lentamente los alimentos blandos a partir del día 2. Si no se tolera la alimentación oral, debe considerarse la nutrición parenteral al cabo de una semana aproximadamente.
Aunque los enfoques para la recuperación (intestinal) tras la cirugía son variados, parece que incluso las medidas sencillas pueden tener efecto – por ejemplo, masticar chicle puede estimular la recuperación de la función intestinal según los estudios [10]. Los procinéticos también tienen su lugar aquí.
Fuente: 73ª Reunión Anual de la Sociedad Suiza de Urología, 6-8 de septiembre de 2017, Lugano
Literatura:
- Morley JE, et al: A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging 2012 Jul; 16(7): 601-608.
- Nayak JG, et al: Estratificación del riesgo centrada en el paciente de los resultados de la disposición tras la cistectomía radical. Urol Oncol 2016 mayo; 34(5): 235.e17-23.
- Hackett NJ, et al: La clase ASA es un predictor independiente fiable de las complicaciones médicas y la mortalidad tras la cirugía. Int J Surg 2015 Jun; 18: 184-190.
- Lascano D, et al: Validación de un índice de fragilidad en pacientes sometidos a cirugía curativa por neoplasia urológica y comparación con otras herramientas de estratificación del riesgo. Urol Oncol 2015 oct; 33(10): 426.e1-12.
- Johnson DC, et al: Factores nutricionales predictores de complicaciones tras una cistectomía radical. World J Urol 2015 Ago; 33(8): 1129-1137.
- Ylinenvaara SI, et al: La gravedad específica de la orina preoperatoria y la incidencia de complicaciones tras la cirugía de fractura de cadera: Un estudio prospectivo y observacional. Eur J Anaesthesiol 2014 Feb; 31(2): 85-90.
- Jaeger MT, et al: Asociación entre los volúmenes de anestesiología y los resultados tempranos y tardíos tras la cistectomía por cáncer de vejiga: un estudio basado en la población. Anesth Analg 2017 Jul; 125(1): 147-155.
- McCabe JE, et al: Cistectomía radical: definición del umbral para que un cirujano logre resultados óptimos. Postgrad Med J 2007 ago; 83(982): 556-560.
- Chowdhury AH, Lobo DN: Líquidos y función gastrointestinal. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 sep; 14(5): 469-476.
- Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS: La masticación de chicle estimula la motilidad intestinal en pacientes sometidos a cistectomía radical con derivación urinaria. Urología 2007 dic; 70(6): 1053-1056.
PRÁCTICA GP 2017; 12(10): 33-35
