La cirugía de varices con extirpación de la vena safena sigue siendo una parte importante del espectro de tratamiento de las varices y es preferible a los procedimientos endovenosos para algunas formas de varices. Más de 15 años después de la introducción de los procedimientos con catéter endoluminal para el tratamiento de la insuficiencia venosa troncal, los métodos de ablación térmica se han establecido como el estándar en el tratamiento de la enfermedad varicosa, pero el desarrollo en el campo de las técnicas endovenosas aún no ha concluido. Es necesario que otros estudios prospectivos sobre terapias endovenosas aporten datos a largo plazo sobre las tasas de recanalización, la mejora de los síntomas clínicos y la calidad de vida en comparación con la cirugía clásica. El reto consiste en adaptar de forma óptima el tratamiento de la afección varicosa a las necesidades del paciente mediante la selección de métodos o combinaciones terapéuticas adecuadas.
La varicosis con el daño secundario de la insuficiencia venosa crónica es una de las enfermedades más comunes en el mundo occidental, con una prevalencia del 6-23%. El Estudio de Venas de Bonn de 2003 demostró que uno de cada cinco hombres y una de cada tres mujeres padecen varices. La varicosis primaria es una enfermedad degenerativa de la pared venosa o de las venas. -válvulas en el sistema venoso superficial de las piernas. La etiología exacta no se comprende del todo. Bajo la influencia de diversos factores (por ejemplo, predisposición genética, ortostatismo, embarazo, uso de anticonceptivos), se desarrollan varices de gravedad variable. Los objetivos de la terapia de las varices son – aparte de la ganancia en calidad de vida y un efecto cosmético que no debe descuidarse – la regresión de las molestias relacionadas con la varicosis, una prevención de la progresión de la enfermedad venosa mediante la eliminación del reflujo superficial y la prevención de una úlcera de pierna.
Las opciones terapéuticas incluyen medidas conservadoras (terapia de compresión, drenaje linfático, activación de la bomba musculocutánea, etc.) y quirúrgicas-intervencionistas (cirugía clásica, ablación endovenosa, valvuloplastia, escleroterapia).
Funcionamiento clásico
La operación clásica de varices con crossectomía, extirpación venosa, flebectomía y ligadura de perforantes resp. -La exhairesis, que suele realizarse bajo anestesia general, pero también bajo anestesia regional o local, interrumpe el circuito de recirculación patológico y conduce a la normalización de la hemodinámica venosa. El objetivo de la crossectomía inguinal es reparar la vena safena magna con la ligadura de todas las ramas tributarias en la ingle hasta la vena femoral común y la ligadura de cualquier rama tributaria separada en la vena profunda. Tras colocar la vena troncal insuficiente en la vena profunda, se realiza el stripping (inverso) hasta el punto distal de insuficiencia. Las venas perforantes insuficientes diagnosticadas adicionalmente deben bloquearse o exhalarse. El alcance y la necesidad de la ligadura de las venas perforantes para prevenir la recurrencia son controvertidos. Las ramas laterales varicosas existentes que molestan desde el punto de vista estético y funcional se extirpan adicionalmente con ganchos de flebectomía como parte de la anestesia general de la cirugía clásica de varices o con anestesia tumescente o local como complemento de otro procedimiento terapéutico en uno o dos lados. El éxito de la cirugía quirúrgica de varices, con una tasa de cierre de la vena safena del 97,2% en el postoperatorio inmediato y del 95,2% al cabo de un año, representa el valor de referencia para otros procedimientos terapéuticos. En el caso de las recidivas, debe distinguirse si se trata de un error técnico, una neovascularización o una progresión de la enfermedad subyacente.
Valvuloplastia externa
Otro procedimiento quirúrgico que preserva la vena y es especialmente adecuado para la enfermedad venosa troncular en fase inicial (Hach I) es la reconstrucción de la válvula del orificio o la intervención valvular a lo largo del tronco de la vena safena magna mediante valvuloplastia extraluminal. Se exponen las secciones venosas afectadas y a continuación se reduce el calibre del vaso mediante un parche de plástico en el sentido de un “anillado”.
Procedimientos de terapia endoluminal
Con el objetivo de ser menos invasivos, evitar la anestesia general mediante el uso de anestesia tumescente o local y acortar la convalecencia, en los últimos años se han establecido procedimientos endovenosos guiados por ecografía que inducen térmica, química y/o mecánicamente la flebitis del segmento venoso a tratar (normalmente una vena troncal) sin necesidad de realizar una crossectomía quirúrgica.
En la mayoría de los procedimientos endoluminales, se introduce una sonda de catéter por vía percutánea en el punto distal de la insuficiencia bajo guía ecográfica, bien directamente o a través de una vaina, aproximadamente 1,5-2 cm distal a la cresta o arteria. situado en la desembocadura de la vena troncular. Los procedimientos de ablación térmica requieren anestesia tumescente para proteger el tejido circundante. Para ello, debe reducirse la distancia entre la vena y la piel o la zona cutánea inyectando líquido tumescente por vía intrafacial, si es posible. se puede aumentar la superficie de la fascia muscular.
Ablación térmica endovenosa
Ablación endoluminal por radiofrecuencia: Actualmente existen dos catéteres competidores para la terapia endoluminal por radiofrecuencia: el VNUS-Closure-Fast® y el catéter RFITT/F-care®. Con el VNUS-Closure-Fast®, una pieza terminal de 7 cm de longitud se calienta a 120° con energía de radiofrecuencia. En este caso, el tratamiento de las secciones venosas no se realiza mediante una retracción continua, sino segmentariamente; en comparación con el modelo predecesor VNUS-Closure®, se produce una mayor entrega de energía a la pared venosa. Se consigue una tasa de cierre primario (oclusión de la vena safena) del 99% tres días después de la intervención, y es del 95,2% al cabo de un año.
En la termoterapia inducida por radiofrecuencia (RFITT/F-care®), se coloca un catéter bipolar cerca de la crosse bajo control dúplex. Bajo una retracción continua, la vena se calienta y se cierra bajo control de impedancia a través de la corriente de alta frecuencia. Las tasas de cierre son similares.
Terapia láser endoluminal: En este método, que también se realiza bajo anestesia tumescente perivenosa, la punta de la sonda de un cable de fibra óptica se hace avanzar desde la región distal al orificio de la vena troncular mediante punción o exposición de la vena troncular bajo guía ecográfica. Posteriormente, la vena se calienta radialmente con energía láser a temperaturas de hasta 120° y se consigue dañar térmicamente la pared de la vena. Esto provoca la contracción de la variz y la formación de una oclusión trombótica. La eficacia de la oclusión depende de la energía utilizada (julios) y del diámetro de la vena. La aplicación de la energía láser puede ser pulsada o continua. Las tasas de cierre primario con el láser de diodo avanzado que irradia una longitud de onda de 1470 nm son del 98% tras la intervención a los tres días; al cabo de un año, el 94% de las venas tronculares están cerradas.
Ablación endovenosa no térmica con catéter
Las ventajas decisivas de estos procedimientos son la ausencia de necesidad de anestesia o tumescencia pervenosa y, por tanto, la viabilidad de realizarlos bajo anestesia local pura en el lugar de punción de la vena.
Escleroterapia con espuma asistida por catéter endoluminal: En la escleroterapia con espuma asistida por catéter endoluminal, se coloca un catéter tipo Fogarty a través de una vaina. Tras la expansión de un globo que impide la salida proximal de la espuma esclerosante, se aplica polidocanol al 0,25-3% en forma de espuma directamente en la zona del orificio y retrayéndose hacia el tronco de la vena. El diámetro de la vena y la cantidad máxima recomendada de espuma limitan el procedimiento, con una tasa de recidiva relativamente alta (alrededor del 20% al cabo de tres años).
Escleroterapia endoluminal con catéter mecanoquímico: El procedimiento ClariVein® es una escleroterapia mecánica en la que la punta doblada del catéter gira a lo largo de la pared de la vena con retracción a aproximadamente 3500 rpm y desencadena el espasmo y el daño de la vena. Cuando el polidocanol líquido se aplica al mismo tiempo, se distribuye y provoca la oclusión permanente de la vena (tasa de oclusión al cabo de tres días del 99%, al cabo de un año del 94%).
Pegamento venoso: El pegamento venoso (VenaSeal®) es el último procedimiento endovenoso con catéter en el que se administra cianoacrilato a través de un catéter bajo guía ecográfica y compresión. Con unas tasas de oclusión primaria elevadas, hasta ahora hay pocos datos sobre la evolución tardía (tasa de oclusión al cabo de un año del 92%).
Escleroterapia
La escleroterapia química de las varices también se basa en el daño local del endotelio con el objetivo de la fibrosis y la obliteración permanente de la vena enferma. La inyección de esclerosante líquido o en espuma (a menudo polidocanol 0,25-3%) es la primera opción para las varices reticulares o las arañas vasculares. La escleroterapia con espuma también es una opción terapéutica con buena tolerabilidad para el tratamiento de las úlceras de las piernas (escleroterapia de las varices en la zona de la úlcera) o de las varices de difícil acceso con otros métodos terapéuticos (por ejemplo, las varices pudendas o vulvares). Dado que el volumen máximo recomendado de espuma que puede aplicarse (aprox. 10 ml por aplicación), la escleroterapia con espuma alcanza sus límites a partir de un diámetro venoso de 8 mm. Las tasas de cierre del tratamiento de las venas tronculares son inferiores a las de la cirugía y los procedimientos endoluminales (tasa de oclusión a los tres días del 98%, pero sólo del 83% al cabo de un año).
Conclusión
Todos los procedimientos para el tratamiento de la varicosis tienen su justificación. El reto en el tratamiento moderno de las varices es -además de un diagnóstico exacto con ecografía dúplex del sistema venoso superficial y profundo- encontrar la terapia adecuada al estadio y óptimamente adaptada a las necesidades del paciente (también son posibles las combinaciones) y aplicarla correctamente en cuanto al momento.
Además, hay que tener en cuenta los aspectos actuales de facturación y pago a la hora de elegir el procedimiento. También en este caso se aplica la operación clásica con respecto al DRG resp. Tarifa TARMED como referencia. Desde 2016, el seguro de enfermedad obligatorio reembolsa ahora los procedimientos térmicos endovenosos (terapia con láser y radiofrecuencia) como artículos análogos en el sector ambulatorio. Sin embargo, la fijación definitiva de las tarifas influirá en la elección del procedimiento como muy pronto en 2017, con la revisión general de la estructura de tarifas para pacientes ambulatorios.
Para saber más:
- Rabe E, et al: Bonner Venenstudie der Gesellschaft für Phlebologie – Epidemische Untersuchung zur Häufigkeit von chronischen Venenerkrankungen in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Flebología 2003; 32: 1-14.
- Nüllen H, Noppeney T: Diagnóstico y tratamiento de las varices: Parte 1: definición, epidemiología, etiología, clasificación, aspectos clínicos, diagnóstico e indicaciones. Cirujano 2010; 81: 1035-1044.
- Wittens C, et al: Elección del editor – Tratamiento de la enfermedad venosa crónica: Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.
- Almeida JI, et al: Radiofrequency endovenous ClosureFAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded, randomized study (RECOVERY study). J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 752-759.
- Pannier F, et al: Ablación endovenosa con láser de las venas safenas mayores mediante un láser de diodo de 1470 nm y la fibra radial e seguimiento después de seis meses. Flebología 2011; 26: 35-39.
- Milleret R, et al: Ablación de la vena safena magna con inyección de vapor: resultados de un estudio multicéntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.
- Elias S, Raines JK: Ablación endovenosa tumescente mecanoquímica: resultados finales del ensayo clínico inicial. Flebología 2012; 27: 67-72.
- Rabe E, et al: Directrices europeas para la escleroterapia en trastornos venosos crónicos. Flebología 2013; 29(6): 338-354.
- Rasmussen LH, et al: Ensayo clínico aleatorizado que compara la ablación endovenosa con láser, la ablación por radiofrecuencia, la escleroterapia con espuma y la extirpación quirúrgica para las varices safenas grandes. Br J Surg 2011; 98: 1079-1087.
- Kalodiki E, et al: Resultados a largo plazo de un ensayo controlado aleatorizado sobre la escleroterapia con espuma guiada por ecografía combinada con ligadura safenofemoral frente a la cirugía estándar para las varices. J Vasc Surg 2012; 55: 451-457.
CARDIOVASC 2016; 15(4): 21-23
PRÁCTICA GP 2017; 12(1): 27-30
