En determinadas situaciones de urgencia en la práctica general, la rápida disponibilidad de los valores de laboratorio desempeña un papel decisivo, ya que éstos tienen una importancia fundamental en el proceso de establecimiento de un diagnóstico. Se trata, por ejemplo, del diagnóstico diferencial de la disnea/insuficiencia cardiaca, el diagnóstico de la hiperglucemia, el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia renal aguda.
En determinadas situaciones de urgencia en la práctica general, la rápida disponibilidad de los valores de laboratorio desempeña un papel decisivo, ya que éstos tienen una importancia fundamental en el proceso de establecimiento de un diagnóstico. Se trata, por ejemplo, del diagnóstico diferencial de la disnea/insuficiencia cardiaca, el diagnóstico de la hiperglucemia, el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia renal aguda. A continuación se explican con más detalle estas cuatro situaciones de emergencia, haciendo especial hincapié en los métodos de laboratorio utilizados en el laboratorio de prácticas.
Insuficiencia cardiaca/disnea
La disnea aguda puede deberse al síndrome coronario agudo (SCA) o a la insuficiencia cardiaca, entre otras muchas causas comunes como la neumonía, la embolia pulmonar o el edema pulmonar. Para el diagnóstico de la disnea, el péptido natriurético tipo B (BNP) o el péptido natriurético tipo N-terminal-pro B (NT-proBNP) se han convertido en pilares importantes en la práctica general, además del ECG, la radiografía de tórax y la determinación del dímero D (si se sospecha de tromboembolia).
El diagnóstico y el tratamiento precoces de la insuficiencia cardiaca suponen un mejor pronóstico para los pacientes. Los péptidos natriuréticos se segregan cuando hay una tensión excesiva de la pared del miocardio. En primer lugar, se sintetiza el proBNP, que se escinde en el fragmento inactivo N-terminal (NT-proBNP) y el BNP biológicamente activo.
Ambos marcadores se han investigado a fondo en muchos estudios de gran envergadura. Son los más adecuados para ayudar a distinguir entre disnea pulmonar y cardiaca en una situación aguda: si el BNP está por debajo de 100 ng/L o el NT-proBNP por debajo de 300 ng/L, es poco probable que se produzca una insuficiencia cardiaca aguda. Además, pueden contribuir a un tratamiento más eficaz en casos de sospecha de insuficiencia cardiaca crónica, ya que los niveles bajos de BNP o NT-proBNP (<35 ng/l o <125 ng/l) puede excluir la insuficiencia cardiaca crónica con un valor predictivo negativo de aproximadamente el 98% (Tab. 1) . Debe tenerse en cuenta, especialmente con el NT-proBNP, que los valores de corte para evaluar la probabilidad de insuficiencia cardiaca aguda (inclusión) dependen en gran medida de la edad. Del mismo modo, los límites de exclusión deben fijarse más altos para los pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, los valores de BNP suelen ser más bajos en los pacientes muy obesos.
Mientras tanto, algunos estudios aportan pruebas de que el NT-proBNP en particular es adecuado para controlar el curso de la terapia de la insuficiencia cardiaca. Las nuevas pruebas en el punto de atención (POC) permiten incluso determinar el BNP a partir de sangre capilar, pero los valores muestran grandes discrepancias con las determinaciones venosas y la imprecisión es demasiado elevada, del 20%.
Hiperglucemia
La hiperglucemia puede diagnosticarse claramente midiendo una concentración elevada de glucosa en sangre. Dado que la concentración de glucosa en sangre cambia mucho con la comida, el valor medido individual debe interpretarse en relación con la ingesta de alimentos del paciente (Tab.2). La hiperglucemia puede producirse en pacientes con diabetes mellitus conocida, pero también en pacientes con una enfermedad aguda que provoque hiperglucemia o en pacientes con un primer diagnóstico de diabetes mellitus de tipo 1 o 2. Como parámetro adicional, la medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) pueden ser muy útiles, especialmente en el diagnóstico diferencial de un descarrilamiento agudo de la glucemia (por ejemplo, debido a una enfermedad aguda) y una diabetes mellitus de tipo 2 que existe desde hace mucho tiempo.
Crucial para un diagnóstico correcto es el analizador que se utiliza para la medición. Dependiendo del tipo y la antigüedad del instrumento, se cumplen requisitos analíticos completamente diferentes, lo que se traduce en una exactitud y precisión de la medición muy distintas. Los dispositivos de medición destinados al autocontrol del paciente no deben utilizarse nunca para el diagnóstico de la diabetes mellitus. Otros equipos de laboratorio de prácticas suelen cumplir los requisitos deseados.
Por encima de una concentración de glucosa en sangre de 14 mmol/l, se desarrolla la cetoacidosis diabética (CAD), sobre todo en los diabéticos de tipo 1 (pero a veces también en los de tipo 2), que, en función de la concentración de glucosa en sangre, puede provocar un descenso a veces masivo del pH. El diagnóstico de la CAD en la consulta del médico generalista sólo puede hacerse midiendo los cuerpos cetónicos en la orina con la tira reactiva de orina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la CAD produce principalmente beta-hidroxibutirato, que no es reconocido por las tiras reactivas. En caso de cetoacidosis moderada o grave o de desequilibrio hiperglucémico hiperosmolar (concentración de glucosa >33,3 mmol/l), el paciente debe ser remitido a la sala de urgencias de un hospital, ya que es necesario el control del pH sanguíneo y la terapia intravenosa para corregirlo.
Infarto agudo de miocardio
El diagnóstico del síndrome coronario agudo (SCA) en la consulta es una tarea no infrecuente e importante para el médico generalista. ¿Hasta qué punto es útil utilizar para ello una prueba de troponina en el punto de atención (POC)? Básicamente, de acuerdo con la actual definición universal de SCA según la ESC 2015 [1], es obligatoria la detección de un biomarcador ascendente o descendente como la troponina junto con al menos otro criterio como síntomas de isquemia, cambios en el ECG, etc.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de las pruebas POC con 100 ng/l (las pruebas POC más recientes 50 ng/L) tienen un límite de detección significativamente más alto en comparación con las pruebas actuales de troponina de alta sensibilidad para grandes sistemas con 3 ng/L de troponina T. En concreto, esto significa que en los pacientes cuyo inicio del dolor se produjo hace menos de 6 h, no puede descartarse en ningún caso un SCA sobre la base de un valor negativo de troponina POC. Por ejemplo, cuando se extrajo sangre unos 90 minutos después de la aparición del dolor, la troponina T sólo se elevó en cerca del 40% de los pacientes con un IAM mediante una prueba POC más reciente [2].
Si existe una alta sospecha clínica de SCA -con o sin cambios en el ECG-, los pacientes deben ser hospitalizados en cualquier caso lo antes posible para no perder tiempo en una prueba cuyo resultado no influye de todos modos en la decisión.
Sin embargo, la situación es diferente si se puede demostrar que el inicio del dolor se produjo hace más de seis horas y el ECG de 12 derivaciones no presenta ninguna anomalía. En este caso, una prueba de troponina POCT puede proporcionar un importante apoyo a la toma de decisiones sobre la necesidad de hospitalización.
Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda puede desencadenarse en pacientes con riñones dañados previamente, por ejemplo, al tomar un analgésico no esteroide. El diagnóstico puede realizarse muy bien con la determinación de creatinina en el suero, que también se lleva a cabo en muchas consultas de medicina general. Si se sospecha una insuficiencia renal aguda, debe ser posible realizar un diagnóstico muy rápidamente; de lo contrario, el paciente debe ser remitido al hospital para que allí se pueda realizar un diagnóstico de laboratorio rápido.
La determinación de la creatinina suele realizarse con la llamada reacción de Jaffé. Se trata de una reacción de color muy sencilla con ácido pícrico, que desgraciadamente es propensa a las interferencias. Con el tiempo, la mayoría de los fabricantes de diagnósticos han optimizado sus pruebas para que sea posible realizar una medición sin problemas en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo, las cefalosporinas conducen a resultados significativamente falsos, por lo que no deben utilizarse para diagnosticar la función renal.
La estimación de la tasa de filtración glomerular puede realizarse con la ayuda de diferentes fórmulas. Hoy en día, las sociedades de nefrología recomiendan la fórmula CKD-EPI-2009 para calcular la tasa de filtración glomerular, que tiene en cuenta la edad y la concentración de creatinina sérica. Para determinados grupos de población (color de piel negro u origen japonés) deben aplicarse factores de corrección.
Además, puede determinarse la urea en el suero. Sin embargo, con este parámetro hay que tener en cuenta que su concentración depende de la ingesta de proteínas, por un lado, y de la cantidad de bebida, por otro, por lo que está sujeta a muchos factores de influencia.
La insuficiencia renal crónica es mucho más frecuente que la insuficiencia renal aguda y su evolución debe vigilarse cuidadosamente. Además de la determinación de la creatinina y la urea en el suero, también puede utilizarse aquí la determinación de la cistatina C, ya que este parámetro indica el daño renal de forma mucho más sensible que la creatinina, especialmente en una fase temprana de insuficiencia renal.
Mensajes para llevarse a casa
- Insuficiencia cardiaca/disnea: el BNP y el NT-proBNP pueden utilizarse como parte de la cascada diagnóstica de la disnea aguda, y estos marcadores también pueden utilizarse para detectar la insuficiencia cardiaca crónica en pacientes de riesgo.
- Hiperglucemia: Además de la concentración absoluta de glucosa en sangre, la determinación de la HbA1c también puede utilizarse para diagnosticar la diabetes mellitus.
- Infarto agudo de miocardio: El diagnóstico para la decisión de derivación se basa en el aspecto temporal del inicio de los síntomas, cualquier cambio en el ECG y, en determinadas condiciones, una prueba de troponina en el punto de atención.
- Insuficiencia renal aguda: El diagnóstico se realiza con ayuda de la concentración de creatinina.
Literatura:
- De Vecchis R, Ariano C: Medición del péptido natriurético tipo B a partir de sangre capilar o muestra venosa: ¿Es lo mismo? Cardiol Res 2016; 7(2): 51-58.
- Lucner A, et al.: Campos de aplicación y uso práctico de los marcadores cardíacos BNP y NT-proBNP. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(5): 346-355.
- Scirica B: Uso de biomarcadores en la predicción de la aparición, el seguimiento de la progresión y la estratificación del riesgo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Clin Chem 2017; 63(1): 186-195.
- Sigrist S, Brändle M: Situaciones de emergencia hiperglucémica en adultos. Swiss Med Forum 2015;15(33): 723-728.
- Roffi M, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
- Presentación sin elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J 2016; 37(3): 267-315.
- Stengaard C, et al: Medición cuantitativa de la troponina T en el punto de atención para el diagnóstico y el pronóstico en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Am J Cardiol 2013; 112(9): 1361-1366.
- Levin A, Stevens PE: Resumen de la directriz KDIGO 2012 sobre la ERC: entre bastidores, necesidad de orientación y marco para avanzar. Kidney Int 2014; 85(1): 49-61.
PRÁCTICA GP 2017; 12(9): 20-23
