A partir de los cinco años, la enuresis diurna se considera incontinencia. El tratamiento es preferiblemente multimodal. En determinados casos, debe remitirse a una clínica pediátrica especializada.
La vejiga, como sistema de baja presión, es responsable del almacenamiento y el vaciado coordinado de la orina. El control voluntario de la vejiga y la regulación de la micción requieren una compleja interacción entre las vías autonómicas y somáticas con conexiones a múltiples centros del cerebro y la médula espinal. En los niños, a diferencia de los adultos, ciertos procesos están sujetos a maduración y se plantea la cuestión de cuándo la incontinencia infantil se considera patológica y debe aclararse más. Los niños alcanzan la incontinencia urinaria diurna por término medio a la edad de 3,5 años, las niñas ligeramente antes que los niños. A los seis años, casi todos los niños son continentes. Suele haber un intervalo de unos cuatro meses entre el logro de la continencia durante el día y por la noche [1,2].
Definición incontinencia
Según la ICCS (Sociedad Internacional de Continencia Infantil), la incontinencia diurna corresponde a un niño mayor de cinco años. Incontinencia significa pérdida involuntaria de orina que es intermitente o continua y se produce más de una vez al mes o tres veces en tres meses. Se distingue entre incontinencia diurna (ya no debe utilizarse el término enuresis diurna) e incontinencia nocturna, enuresis nocturna (Fig. 1) [3]. La incontinencia diurna se produce con una incidencia de hasta el 6,3% [4]. En hasta un 30% de los casos se pueden encontrar problemas de comportamiento, como trastorno por déficit de atención con hiperactividad, comportamiento desafiante y trastornos de ansiedad [3].
Génesis
La interacción del detrusor y el esfínter está sujeta a un proceso de desarrollo. La génesis de la vejiga hiperactiva es controvertida. Varios estudios indican que se trata de un trastorno de la inhibición cortical del detrusor y no de inmadurez [5].
Aclaración
Para identificar el trastorno de la micción es necesario un historial miccional detallado con información sobre las disfunciones de almacenamiento y micción (tab. 1). Un registro de micciones durante dos o tres días con una anotación de las fases de mojado proporciona más información útil. No deben faltar los antecedentes familiares de enuresis nocturna, enfermedades musculares y neurológicas. Un estado físico que incluya el estado genital y un estado neurológico completan el examen clínico. Debe realizarse una ecografía de los riñones y del tracto urinario para excluir patología, así como una uroflujometría con derivación EMG y determinación de la orina residual. La uroflujometría es un excelente método de detección de disfunciones del tracto urinario inferior (Fig. 2) . Debe solicitarse un análisis de orina con el estado de la orina, la gravedad específica y, si la pregunta es específica, un urocultivo. Es de suma importancia que se detecte el estreñimiento, ya que repercute negativamente en la situación de la vejiga. Los exámenes invasivos como el cistograma miccional, la cistoscopia y el examen urodinámico sólo se realizan cuando están específicamente indicados.
Diagnósticos
En caso de incontinencia, hay que pensar en una causa orgánica (riñones dobles en las niñas con uréteres que se abren en el vestíbulo ectópicos, válvulas uretrales posteriores en los niños, cordón umbilical anclado), lo que requiere un estudio exhaustivo en una clínica pediátrica especializada. Los trastornos funcionales de la micción con incontinencia diurna y/o nocturna afectan al almacenamiento, al vaciado o incluso a ambos a la vez. Basándose en la historia clínica y en las aclaraciones realizadas, normalmente se puede determinar bien el trastorno de la micción e iniciar la terapia adecuada. La vejiga hiperactiva se manifiesta a través de síntomas primarios con incontinencia durante el día, posiblemente también por la noche, una mayor frecuencia de micción y el vaciado de pequeñas porciones de orina. Se utilizan con frecuencia maniobras de sujeción como apretar las piernas y sentarse con los talones. El aplazamiento de la micción provoca micciones poco frecuentes y la evacuación de grandes porciones de orina. En el curso de la enfermedad, puede producirse una vejiga inactiva con micción apremiante, formación de orina residual e infecciones urinarias recurrentes (Fig. 3).
En la micción disfuncional existe un trastorno miccional. Durante la micción, el suelo pélvico no se relaja ni se contrae, lo que se muestra en la uroflujometría con derivación EMG. Esto provoca una “micción en staccato” (Fig. 4) con formación de orina residual e infecciones urinarias recurrentes. El flujo vaginal en las niñas provoca incontinencia durante el día debido al goteo de orina tras la micción. Cambiar la postura al sentarse (por ejemplo, ir al baño a horcajadas), apoyar las piernas en un taburete o limpiar los genitales con un poco de presión sobre el perineo puede contrarrestar la postración. La incontinencia de esfuerzo es extremadamente rara en los niños. Los niños con fibrosis quística deben recibir fisioterapia protectora del suelo pélvico. La “incontinencia de risa” es el vaciado completo de la vejiga durante la risa bulliciosa. Cuanto más pequeño sea el niño, más pronunciados serán los síntomas. Su génesis no se conoce del todo [6]. La fisioterapia del suelo pélvico ha demostrado ser un tratamiento eficaz.
El síndrome de “frecuencia urinaria sólo durante el día” se manifiesta como urgencia sin incontinencia. Los niños van al baño hasta 30 veces al día, pero duermen toda la noche. Los síntomas aparecen de repente sin causa aparente y desaparecen espontáneamente en un plazo de seis a doce meses. No se encuentran situaciones estresantes. Los antimuscarínicos muestran poco efecto [7].
Si hay estreñimiento, se recomienda tratarlo principalmente. Esto suele mejorar la incontinencia durante el día. Los antimuscarínicos deben utilizarse con precaución, ya que pueden empeorar el estreñimiento. Si la incontinencia se produce durante el día con copresis por rebosamiento, se denomina disfunción vesico-intestinal [3].
Terapia
El entrenamiento de la vejiga implica ir al baño a horas fijas cada dos o tres horas con las piernas apoyadas en un taburete, aunque los niños no sientan la necesidad de orinar. En la vida cotidiana, ir al baño a la hora de comer ha demostrado ser un éxito: Comida de la mañana/”Znüni”/almuerzo/”Zvieri”/cena y antes de acostarse.
En Suiza, el único fármaco antimuscarínico aprobado para niños es la oxibutinina (0,5 mg/kgKG divididos en dos o tres dosis al día). Cabe esperar efectos secundarios centrales (aumento de la agresividad y/o trastornos de la concentración) debido a la receptividad del líquido cefalorraquídeo (LCR) de los productos de degradación. Se recomienda introducir la medicación de forma gradual y realizar un intento de interrupción cada cuatro meses. La neuromodulación transcutánea sobre el dermatoma S3 utilizando una unidad TENS con frecuencias especialmente depositadas ofrece una buena alternativa a la terapia antimuscarínica con una tasa de éxito de hasta el 70% [8]. La fisioterapia del suelo pélvico o la terapia de biorretroalimentación para la micción disfuncional deben ser realizadas por fisioterapeutas pediátricos especialmente formados. Los niños aprenden a relajar el suelo pélvico durante la micción. El uso de diferentes modalidades de tratamiento mejora las posibilidades de éxito [9]. En la tabla 2 se resumen los valores normativos y los trastornos de la micción más comunes con síntomas y opciones de tratamiento.
Incontinencia durante la noche, enuresis nocturna
Se distingue entre enuresis nocturna primaria y secundaria. Si un niño ha sido continente por la noche durante seis meses o más y empieza a mojar la cama de nuevo, esto se denomina enuresis nocturna secundaria. La enuresis nocturna primaria se divide en una forma monosintomática y otra no monosintomática. Se entiende por enuresis nocturna monosintomática únicamente la enuresis nocturna sin la presencia de otros trastornos de la micción durante el día, de lo contrario se denomina enuresis nocturna no monosintomática. Aproximadamente el 10% de los niños de 7 años están afectados, los adultos lo siguen estando en un 1% [3,10].
Génesis
Varios mecanismos desempeñan un papel etiológico: el aumento de la producción nocturna de orina (>130% de la capacidad calculada de la vejiga), la hiperactividad nocturna del detrusor y el retraso en el desarrollo de la vigilia. La enuresis nocturna se produce de forma esporádica en alrededor del 30%, mientras que se hereda de forma autosómica dominante en cerca del 50% [10].
Aclaración
Al igual que en el caso de la incontinencia diurna, para la enuresis nocturna se recomienda un examen completo que incluya un registro de micciones y un análisis de orina con determinación de la gravedad específica en la orina en ayunas, que debe ser superior a 1015. En el diagnóstico diferencial de la enuresis nocturna deben descartarse enfermedades orgánicas como la diabetes mellitus, la diabetes insípida o las uropatías.
Si se produce una enuresis nocturna secundaria, debe considerarse una situación de estrés psicológico o la aparición simultánea de un trastorno de la micción que influya negativamente durante la noche.
Terapia
Las opciones terapéuticas incluyen la desmopresina y el aparato de excitación.
La desmopresina muestra un buen efecto en la poliuria nocturna. Sin embargo, si se trata de una reducción funcional de la capacidad de la vejiga, se recomienda el uso del aparato despertador. Además de condicionar, provoca un aumento de la capacidad de la vejiga durante el día [11].
Mensajes para llevarse a casa
- Mojarse durante el día se considera incontinencia a partir de los cinco años.
- Cualquier estreñimiento presente debe ser tratado en primer lugar.
- El tratamiento multimodal de la incontinencia mejora las posibilidades de éxito.
- Los problemas de comportamiento se dan hasta en un 30% de los casos; en la enuresis nocturna secundaria monosintomática hay que buscar situaciones de estrés psicológico.
- En caso de incontinencia continua y/o infecciones urinarias recurrentes y/o formación masiva de orina residual, debe remitirse a una clínica pediátrica especializada.
Literatura:
- Largo RH, Gianciaruso M, Prader A: El desarrollo del control de esfínteres desde el nacimiento hasta los 18 años. Schweiz Med Wochenschr 1978; 108(5): 155-160.
- Jansson UB, et al.: Patrón miccional y adquisición del control vesical desde el nacimiento hasta los 6 años – un estudio longitudinal. J Urol 2005; 174: 289-293.
- Austin PF, et al: La estandarización de la terminología de la función del tracto urinario inferior en niños y adolescentes: Informe de actualización del Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia Infantil. J Urol 2014; 191(6): 1863-1865.e13.
- Swithinbank LV, et al: La historia natural de la incontinencia urinaria diurna en niños: una gran cohorte británica. Acta Pediátrica 2010; 99: 1031-1036.
- Sillen U: Función vesical en neonatos sanos y su desarrollo durante la infancia. J Urol 2001; 166: 2376-2381.
- Logan BL, Blais S: Incontinencia de esfuerzo: evolución del concepto y tratamiento. J Pediatric Urol 2017 Oct; 13(5): 430-435.
- Bergmann M, et al: Frecuencia urinaria diurna extraordinaria en la infancia – una serie de casos y una revisión sistemática de la literatura. Pediatr Nephrol 2009; 24: 789-795.
- Lordêlo P, et al: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea en niños con vejiga hiperactiva: un ensayo clínico aleatorizado. J Urol 2010; 184: 683-689.
- Thom M, et al: Tratamiento de la disfunción del tracto urinario inferior: un enfoque escalonado. Revista de Urología Pediátrica 2012; 8: 20-24.
- von Gontard A, Heron J, Joinson C: Antecedentes familiares de enuresis nocturna e incontinencia urinaria: resultados de un amplio estudio epidemiológico. J Urol 2011; 185: 2303-2306.
- Hivistendahl GM, et al: El efecto del tratamiento con alarma sobre la capacidad funcional de la vejiga en niños con enuresis nocturna monosintomática. J Urol 2004; 171: 2611-2614.
PRÁCTICA GP 2018; 13(5): 11-14
