En los últimos años se han logrado avances significativos tanto en la demencia de Alzheimer como en la de cuerpos de Lewy. Se trata principalmente de la comprensión de la enfermedad y del diagnóstico. Hay nuevas sustancias en fase de pruebas clínicas avanzadas.
La EA y la DCL son expresiones de las patologías neurodegenerativas más comunes de la vejez. Ambas se basan en el depósito creciente de proteínas mal plegadas (AD: beta-amiloide y tau/DLB: alfa-sinucleína) con la consecuencia de una pérdida progresiva de sinapsis y células nerviosas y un empeoramiento de los trastornos cognitivos. Con el aumento de la edad, las comorbilidades de ambas patologías y especialmente las combinaciones con daño cerebral cerebrovascular se hacen más frecuentes.
En los últimos años se han producido innovaciones, especialmente en el campo del diagnóstico y la comprensión de la enfermedad. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y el ginkgo siguen siendo el pilar de la terapia para ambas formas de demencia; también se dispone de memantina para la demencia de Alzheimer moderada. Nuevas sustancias con un enfoque causal del proceso de la enfermedad se encuentran en fase de pruebas clínicas avanzadas en la enfermedad de Alzheimer.
Nuevos sistemas de diagnóstico
Los nuevos sistemas de diagnóstico reflejan un cambio en la comprensión de la enfermedad y promueven el diagnóstico precoz.
Tanto la DCL como la EA tienen como antecedente biológico una patología que se acumula a lo largo de los años y que progresa inicialmente sin un deterioro cognitivo que pueda diagnosticarse de forma fiable. Luego hay una etapa en la que las pérdidas cognitivas son neuropsicológicamente detectables, pero conducen como mucho a un deterioro menor en la vida cotidiana con actividades complejas. Esto está bien definido, especialmente en la EA, y se define en directrices diagnósticas específicas como “deterioro cognitivo leve debido a la EA” o “EA prodrómica” [1,2].
Si la vida independiente se ve afectada, se utiliza el término “demencia”. En la práctica habitual, a menudo sólo en esta fase se asigna la causa.
En el DSM V, se omite el término demencia y puede diagnosticarse un “trastorno neurocognitivo menor” o “mayor”. En ambas etapas se realiza una asignación etiológica, por ejemplo, “trastorno cognitivo menor debido a la enfermedad de Alzheimer”. El prerrequisito básico es un deterioro cognitivo advertido subjetivamente o por un tercero (familiar, médico tratante) y un deterioro medible en uno de los siguientes dominios cognitivos: atención compleja, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades perceptivo-motoras y cognición social. En las disfunciones mayores, éstas conducen a una cierta falta de independencia, es decir, a la dependencia de ayuda para realizar tareas complejas, lo que no ocurre en las disfunciones menores.
Estos cambios favorecen el diagnóstico precoz, ya que permiten un diagnóstico de la enfermedad independiente del término demencia. Además, a diferencia del DSM IV y la CIE 10, el diagnóstico puede realizarse independientemente de la presencia de un trastorno de la memoria. Esto es oportuno porque muchas enfermedades que conducen a la demencia no afectan principalmente a la memoria.
En la práctica clínica actual, sin embargo, el concepto de demencia sigue teniendo una gran importancia, ya que es parte integrante de la comunicación conjunta entre pacientes, familiares, cuidadores, aseguradoras, neuropsicólogos y médicos, de la que no se puede prescindir en la actualidad [3].
Inclusión de biomarcadores en los sistemas de diagnóstico
Los biomarcadores pueden aumentar la certeza diagnóstica tanto en la EA como en la DCL. La publicación de sistemas de diagnóstico que incorporen biomarcadores debería facilitar su aplicación clínica. Sin embargo, apenas existen estudios que demuestren prospectivamente un beneficio del uso de biomarcadores sobre el resultado terapéutico o la calidad de vida de los afectados. Esto se asume implícitamente a través del aumento de la certeza diagnóstica. Además, todavía hay pocos estudios en general que comparen las ventajas de los distintos biomarcadores en relación con cuestiones específicas [4].
Por lo tanto, el uso de biomarcadores depende de la cuestión en cada caso concreto y requiere un conocimiento detallado por parte del médico de la importancia diagnóstica de los distintos biomarcadores y de sus incertidumbres. Sobre todo, también es importante comprobar con el paciente qué beneficio puede esperar de un diagnóstico más precoz y preciso.
Biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer (AK)
En la tabla 1 se enumeran los biomarcadores más utilizados para apoyar el diagnóstico precoz y diferencial de la QA [4].
Diagnóstico precoz y tratamiento del paciente
La AK puede diagnosticarse tanto en la fase de trastorno cognitivo leve como en la de demencia leve con una buena seguridad diagnóstica. El momento óptimo del diagnóstico depende de nuevo en gran medida de las necesidades de cada caso. La exclusión cuidadosa y precoz de otras causas posiblemente reversibles es crucial. Otros argumentos a favor de un diagnóstico más precoz son las claras consecuencias para la planificación futura y la situación social del paciente (por ejemplo, pacientes que siguen trabajando y para los que sería previsible una incapacidad laboral). Un diagnóstico precoz puede ayudar a evitar complicaciones minimizando el riesgo. Aquí el espectro va desde el retraimiento social y las malas decisiones empresariales hasta el delirio o los accidentes de tráfico. La atención debe centrarse en las necesidades del paciente que, gracias a un diagnóstico precoz, tiene la oportunidad de utilizar estos conocimientos para planificar su vida futura. Sin embargo, también debería tener la posibilidad de elegir un enfoque de espera si esto le conviene más [5]. La eficacia del tratamiento farmacológico está asegurada en la fase leve de la EA.
Terapia farmacológica para la enfermedad de Alzheimer
En los últimos años, ningún nuevo fármaco para la enfermedad de Alzheimer ha recibido autorización de comercialización en Suiza. Los inhibidores de la colinesterasa también están aprobados para la EA de leve a moderada, la memantina para la EA moderada y grave, y el Ginkgo biloba. Muchos estudios han demostrado que la medicación contra la demencia tiene un efecto beneficioso no sólo sobre la cognición y los síntomas neuropsiquiátricos, sino también sobre otros criterios de valoración muy relevantes para los pacientes y sus familiares. Por ejemplo, se amplía el plazo hasta el ingreso en una residencia de ancianos. Varios estudios indican un efecto superior de la combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa en comparación con la monoterapia, especialmente en estadios intermedios. Sin embargo, las cajas de enfermedad no están obligadas a pagar prestaciones por este concepto [6].
Estudios clínicos
En la actualidad, las sustancias que presentan una clara eficacia biológica con un enfoque beta-amiloide se encuentran en ensayos clínicos avanzados (fase III). Los inhibidores de la beta-asecretasa reducen la formación de nuevo beta-amiloide; las estrategias que implican la administración de anticuerpos contra el beta-amiloide intentan reducir el beta-amiloide en el cerebro. Por ejemplo, en un estudio de fase Ib, el anticuerpo aducanumab provocó una reducción dependiente de la dosis de las placas beta-amiloides en el cerebro tras su administración durante aproximadamente un año. Esto también se acompañó de una ralentización del deterioro clínico [7]. En la actualidad, los grupos objetivo de estos estudios son predominantemente pacientes con EA leve o deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer, ya que se sospecha que las sustancias tienen una mayor eficacia en fases más tempranas. La esperanza es que en un futuro próximo se disponga aquí de un nuevo enfoque terapéutico eficaz. Además, también se están realizando los primeros grandes estudios con participantes sin deterioro cognitivo pero con biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer [8].
Nuevos criterios diagnósticos para la DCL
La DCL tiende a infradiagnosticarse y a menudo se da en su lugar un diagnóstico de EA. Y ello a pesar de que existen claras diferencias en los síntomas clínicos y las dificultades que cabe esperar en el curso de la enfermedad.
Para remediarlo, se implementaron criterios diagnósticos de DCL y se publicó una nueva revisión en 2017. El prerrequisito básico para el diagnóstico de DCL es un deterioro cognitivo que conduzca a un rendimiento limitado en la vida social y laboral o en el afrontamiento de la vida cotidiana. A diferencia de la EA, aún no existen criterios específicos para un diagnóstico precoz.
Los criterios clínicos fundamentales son la cognición fluctuante, las alucinaciones visuales y los trastornos del movimiento similares al Parkinson. El trastorno del comportamiento del sueño REM se incluye ahora también en los criterios básicos.
La cognición fluctuante puede manifestarse, por ejemplo, en periodos de somnolencia, mirada fija o habla incoherente, mientras que en otras fases hay claridad cognitiva. Las alucinaciones ópticas suelen tener forma y a menudo su contenido son personas o animales. Los trastornos del movimiento suelen incluir sólo uno de los síntomas característicos del Parkinson: rigidez, bradicinesia o temblor. El rasgo distintivo del trastorno de conducta del sueño REM es la representación del contenido de los sueños que suele ser de naturaleza de huida o ataque. Esto se debe a la falta de atonía muscular en esta fase del sueño. La gravedad del trastorno del sueño REM puede cambiar e incluso disminuir a largo plazo.
Si están presentes dos de estos síntomas básicos, puede diagnosticarse una DCL probable. Los biomarcadores fuertemente sugestivos de DCL son la evidencia de una menor unión del transportador de dopamina a trazadores específicos de PET o SPECT en el cuerpo estriado o una menor inervación simpática postganglionar del corazón (gammagrafía cardiaca con metayodobencilguanidina). La evidencia polisomnográfica de la ausencia de atonía en el sueño REM también es un biomarcador indicativo. Si uno de ellos está presente, la combinación con uno de los síntomas principales es suficiente para diagnosticar una DCL probable.
Los rasgos clínicos comunes de la DCL, que sin embargo son inespecíficos, son cruciales para el curso de la enfermedad. Estos incluyen, en particular, una fuerte sensibilidad a las sustancias antidopaminérgicas, inestabilidad en la postura, caídas, signos de disfunción autonómica, por ejemplo, estreñimiento, incontinencia o hipotensión ortostática [9].
Tratamiento farmacológico de la DCL
La terapia farmacológica es muy compleja y está muy orientada a los síntomas. Las pruebas más claras se refieren al uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, con evidencias de mejora de la cognición y del nivel de funcionamiento en la vida diaria, así como de retraso en la progresión de la enfermedad. Los síntomas neuropsiquiátricos como las alucinaciones visuales, los delirios o la apatía también pueden mejorar con los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Deben evitarse las sustancias antipaminérgicas. En el tratamiento de los trastornos del movimiento, cabe señalar que la L-dopa suele tener un efecto peor que en la enfermedad de Parkinson y puede provocar un empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos. Por lo tanto, el principio “empezar poco a poco, ir despacio” es especialmente recomendable en este caso. Debido a la complejidad del tratamiento farmacológico y a la multiplicidad de posibles síntomas, se recomienda encarecidamente un estrecho control terapéutico con la participación de familiares u otros ayudantes [9].
Literatura:
- Dubois B, et al: Avanzando en la investigación de los criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer: los criterios del IWG-2. The Lancet Neurology 2014; 13(6): 614-629.
- Albert MS, et al: El diagnóstico del deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer: recomendaciones de los grupos de trabajo del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer sobre las directrices de diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer y demencia: la revista de la Asociación de Alzheimer 2011; 7(3): 270-279.
- Maier W, Barnikol UB: [Trastornos neurocognitivos en el DSM-5: cambios generalizados en el diagnóstico de la demencia]. The Neurologist 2014 mayo; 85(5): 564-570.
- Frisoni GB, et al: Biomarcadores para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en la práctica clínica: una hoja de ruta intersocietal italiana. Neurobiología del envejecimiento 2017; 52: 119-131.
- Gietl AF, Inocencia PG: [Screening and prevention of cognitive disorder in the elderly]. Revue medicale suisse 2015; 11(491): 1944-1948.
- Kressig RW: [Demencia de tipo Alzheimer: tratamiento farmacológico y no farmacológico]. Ther Umsch 2015; 72(4): 233-238.
- Sevigny J, et al: El anticuerpo aducanumab reduce las placas de Abeta en la enfermedad de Alzheimer. Nature 2016; 537(7618): 50-56.
- Aisen P, et al: EU/US/CTAD Task Force: Lessons Learned from Recent and Current Alzheimer’s Prevention Trials. J Prev Alzheimers Dis 2017; 4(2): 116-124.
- McKeith IG, et al: Diagnóstico y tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy: Cuarto informe de consenso del Consorcio DCL. Neurología 2017; 89(1): 88-100.
PRÁCTICA GP 2018; 13(2): 23-27
