Enfermedad sistémica con consecuencias drásticas para la psique y el cuerpo

La psoriasis vulgaris o psoriasis en placas es la manifestación clínica más común de la psoriasis. La psoriasis guttata suele aparecer en personas jóvenes y se presenta con placas de hasta el tamaño de una lenteja, rojas y ligeramente escamosas. La eritrodermia psoriásica y la psoriasis pustulosa generalizada de Zumbusch representan las máximas variantes de la psoriasis (todo el tegumento está fuertemente enrojecido y cubierto de escamas fácilmente desprendibles o cubierto de pústulas del tamaño de alfileres y a menudo confluentes). La psoriasis inversa se encuentra en los espacios intertriginosos, las axilas, las zonas inguinales y perianales (máculas brillantes, rojizas, húmedas y bien delimitadas de las que se han desprendido las escamas debido al microclima cálido y húmedo). La infestación ungueal psoriásica se da hasta en el 50% de los pacientes. La psoriasis también afecta a las articulaciones en hasta un 20% de los casos (artritis psoriásica). Se manifiesta con dolor e hinchazón, con mayor frecuencia en las articulaciones de los dedos y las rodillas, pero también en el esqueleto axial.

La psoriasis es una enfermedad cutánea caracterizada externamente por placas rojas bien definidas debidas a la infiltración inflamatoria de la piel y a la descamación blanco plateada firmemente adherida debida a la hiperproliferación epidérmica y la paraqueratosis. La psoriasis es una enfermedad sistémica primaria, autoinmune y genética, mediada por queratinocitos y células T, con manifestaciones inflamatorias en la piel, las uñas y las articulaciones (artritis psoriásica), así como una serie de comorbilidades. En consecuencia, los enfoques terapéuticos son antiinflamatorios, antiproliferativos y queratolíticos. Se basan en la gravedad de la enfermedad, relacionada con la extensión del área y la eflorescencia individual (PASI), en el deterioro de la calidad de vida (DLQI) y las localizaciones especiales (psoriasis inversa, psoriasis palmoplantar, psoriasis ungueal), así como en la edad del paciente y las comorbilidades (artritis, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, autoinmunidad, depresión, suicidio). En el 80% de los casos, la psoriasis es leve y puede controlarse adecuadamente con tratamiento externo (corticosteroides, análogos de la vitamina D) y fototerapia (PUVA, UVBnb). Sin embargo, un 20% requiere terapia sistémica clásica (metotrexato, ciclosporina, acitretina) o terapia con biológicos y moléculas dirigidas debido a la extensión o gravedad de la enfermedad. Especialmente en las formas graves de psoriasis, la angustia psicológica, las comorbilidades y las consideraciones médico-económicas deben tenerse en cuenta en el plan de tratamiento individual.

Epidemiología y fisiopatología

La psoriasis tiene una prevalencia del 2-3% de la población y es una de las enfermedades dermatológicas más comunes e importantes de todas. Puede aparecer a cualquier edad y sin preferencia de sexo, aunque la manifestación inicial tiene dos picos de frecuencia: aproximadamente dos tercios de todos los pacientes padecen psoriasis de tipo I, con un inicio antes de los 40 años y un pico entre los 16 y los 21 años. El curso suele ser grave y extenso, los antecedentes familiares suelen ser positivos y existe una asociación con el HLA-Cw6 [1]. La psoriasis en placas de tipo II, más crónica y estática, comienza después de los 40 años, es esporádica y está asociada al HLA-Cw2 [2].

Dentro de las placas psoriásicas se produce una hiperproliferación de la epidermis hasta cuatro veces acelerada, secundaria a una respuesta inflamatoria. Los queratinocitos pueden liberar péptidos antimicrobianos de unión al ADN cuando se irritan de cualquier forma. Como complejo péptido-ADN, provocan una liberación pronunciada de interferón-α [3], que se considera uno de los factores más importantes para la activación de las células T [4]. A continuación, los linfocitos T activados del tipo Th-1 y Th-17 se infiltran en la piel y liberan citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral(TNF)-α, la interleucina(IL)-17 y la IL-23.

Manifestaciones clínicas de la psoriasis

El cambio cutáneo típico es la placa psoriásica, que presenta tres fenómenos característicos que también tienen relevancia diagnóstica: En primer lugar, la eliminación mecánica de las escamas con, por ejemplo, una espátula de madera revela material escamoso blanco plateado (paraqueratósico) como el “fenómeno de la cera de vela”, en segundo lugar, las capas celulares más profundas pueden eliminarse hasta la denominada “última cutícula” y, en tercer lugar, el rascado posterior revela hemorragias puntiformes de los capilares gigantes abiertos en las puntas de las papilas dérmicas como el “fenómeno de Auspitz” o “fenómeno del rocío sangrante”.

Psoriasis vulgaris (Fig. 1): La psoriasis vulgar o en placas es la manifestación clínica más común de la psoriasis. Se manifiesta con las características placas rojizas, bien definidas, infiltradas y escamosas en los codos, las rótulas y el cuero cabelludo bajo el pelo, pero también en el coxis, los nudillos y bajo el lóbulo de la oreja. Por lo general, según una provocabilidad mecánica de la eflorescencia psoriásica (efecto de estímulo isomórfico o fenómeno de Köbner), se ven afectadas zonas de la piel que suelen estar tensas, como las mencionadas articulaciones y las espinillas, o que están sometidas a otro tipo de tensión mecánica, por ejemplo, debajo del cinturón. Los focos varían de tamaño y, en casos de infestación extensa, pueden disponerse en un anillo con cicatrización central o confluir en forma de guirnalda.

Psoriasis guttata (Fig. 2): La psoriasis guttata suele aparecer en adolescentes y se presenta con placas de hasta el tamaño de una lenteja, rojas y ligeramente escamosas. Una infección estreptocócica amigdalar o perianal suele ser el desencadenante. Sus superantígenos pueden provocar la activación de las células T, con lo que se mantiene una reacción inmunitaria contra la queratina del propio organismo con la proteína M bacteriana [5].

Eritrodermia ps oriásica: La eritrodermia psoriásica (Fig. 3 ) y la psoriasis pustulosa generalizada de Zumbusch (Fig. 4) representan las variantes máximas más graves, a veces potencialmente mortales, de la psoriasis. Todo el tegumento es muy rojo y está cubierto de escamas que se desprenden fácilmente o cubierto de pústulas del tamaño de un alfiler y a menudo confluentes. Hay signos de laboratorio de inflamación con leucocitosis a menudo pronunciada. Recientemente, se ha identificado el gen IL36RN como el lugar de las mutaciones que pueden desencadenar la psoriasis pustulosa [6–9].

Psoriasis en localizaciones específicas: La psoriasis inversa se encuentra en los espacios intertriginosos, axilares, inguinales y perianales. Los hallazgos cutáneos se caracterizan por ser máculas brillantes, rojizas, húmedas y bien delimitadas de las que se han desprendido las escamas debido al microclima cálido y húmedo. Factores locales como la maceración o las infecciones bacterianas o micóticas pueden provocar o agravar la psoriasis en estas localizaciones.

La infestación ungueal psoriásica (Fig. 5) se da hasta en el 50% de los pacientes y está asociada a la artritis psoriásica en el 85% de los casos, por lo que tiene una función marcadora. El 93% de los pacientes se sienten cosméticamente afectados por la infestación de las uñas [10].

Artritis psoriásica: La psoriasis también afecta a las articulaciones en hasta un 20% de los casos [11]. La artritis psoriásica se manifiesta con dolor e hinchazón, sobre todo en las articulaciones de los dedos y las rodillas, pero también en el esqueleto axial. En la mayoría de los casos, los cambios psoriásicos de la piel preceden a la afectación articular. Antes de que pueda objetivarse la afectación articular, también puede producirse una entesitis, es decir, una inflamación de los lugares de inserción de los tendones. Una característica llamativa es la elevada asociación entre la artritis psoriásica y los cambios en las uñas, que asumen así una función de marcadores del riesgo de la enfermedad articular.

Gravedad

La psoriasis se considera grave cuando alcanza diez puntos en una de las tres puntuaciones [12]: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area) y DLQI (Dermatology Life Quality Index). La puntuación más importante es el PASI, que mide el eritema, la infiltración, la descamación y la extensión superficial en las localizaciones correspondientes. Una fórmula da una puntuación de 0 a 72, donde un resultado de >10 se considera psoriasis grave. Una superficie corporal afectada del 10% o más y un DLQI de diez puntos o más también indican una psoriasis grave (“regla de los 10” [12]), siendo el DLQI especialmente importante en la psoriasis ungueal e inversa.

Comorbilidades

200 años después de la separación de la dermatología de la medicina interna en la época de Alibert (1768-1837) y Wilson (1809-1894), la psoriasis vuelve a considerarse una enfermedad sistémica. Recientemente, una base de datos anonimizados a largo plazo de médicos de cabecera ha demostrado que los principales factores de riesgo cardiovascular se agrupan en pacientes con psoriasis [13]. Los pacientes con psoriasis grave se ven afectados con mayor frecuencia que los que padecen psoriasis leve: el 20,7% de los pacientes con psoriasis grave padecían obesidad, frente al 13,2% del grupo de control. El 30,1% eran fumadores (grupo de control: 21,3%), el 20% tenían hipertensión (grupo de control: 11,9%), el 7,1% padecían diabetes mellitus (grupo de control: 3,3%) y el 6% hiperlipidemia (grupo de control: 3,3%). Todas estas afecciones sitúan a los pacientes en una categoría de alto riesgo de mortalidad cardiovascular precoz. El riesgo de sufrir un infarto se multiplica por tres para un psoriásico grave de 30 años, y por la mitad para uno de 60. También se está debatiendo si, además de los factores de riesgo cardiovascular mencionados, la inflamación sistémica crónica en la psoriasis no favorece también la esclerosis arterial y coronaria. Al fin y al cabo, una quinta parte de todos los pacientes psoriásicos padecen artritis psoriásica, que también se asocia a un dolor importante y a restricciones de la movilidad en más de la mitad de ellos. Estos resultados nos demuestran una vez más que la psoriasis es una enfermedad grave con una serie de comorbilidades asociadas [14].

Literatura:

1. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W: Psoriasis. 2ª edición. Berlín: Blackwell 2003.
2. Henseler T: La genética de la psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 37: S1-11.
3. Lande R, et al: Las células dendríticas plasmacitoides detectan el ADN propio acoplado a un péptido antimicrobiano. Naturaleza 2007; 449: 564-569.
4. Nestle FO, et al: Las células predendríticas plasmacitoides inician la psoriasis mediante la producción de interferón-alfa. J Exp Med 2005; 202: 135-143.
5. Rasmussen JE: La relación entre la infección por estreptococos beta hemolíticos del grupo A y el desarrollo de psoriasis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 153-154.
6. Hussain S, et al: Las mutaciones de IL36RN definen un fenotipo autoinflamatorio grave de psoriasis pustulosa generalizada. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1067-1070.e9.
7. Navarini AA, et al: Mutación homocigota de sentido erróneo en IL36RN en dermatosis pustulosa generalizada con afectación intraoral compatible tanto con AGEP como con psoriasis pustulosa generalizada. JAMA Dermatol 2015; 151: 452-453.
8. Navarini AA, et al: Variaciones poco frecuentes de IL36RN en reacciones adversas graves a medicamentos que se manifiestan como pustulosis exantemática generalizada aguda. J Invest Dermatol 2013; 133: 1904-1907.
9. Setta-Kaffetzi N, et al: Raras variantes patogénicas en IL36RN subyacen a un espectro de fenotipos pustulosos asociados a la psoriasis. J Invest Dermatol 2013; 133: 1366-1369.
10. de Jong EM, et al: Psoriasis de las uñas asociada a discapacidad en un gran número de pacientes: resultados de una entrevista reciente a 1.728 pacientes. Dermatología 1996; 193: 300-303.
11. Reich K, et al: Epidemiología y patrón clínico de la artritis psoriásica en Alemania: un estudio epidemiológico interdisciplinar prospectivo de 1511 pacientes con psoriasis en placas. Br J Dermatol 2009; 160(5): 1040-1047.
12. Finlay AY: La psoriasis grave actual y la regla de los dieces. Br J Dermatol 2005; 152: 861-867.
13. Neimann AL, et al: Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 829-835.
14. Katsambas A: El tratamiento de la psoriasis como enfermedad sistémica inflamatoria crónica. Br J Dermatol 2008; 159(Suppl 2): 1.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(2): 6-9