La psoriasis es un cuadro clínico muy heterogéneo que requiere una atención diferenciada, entre otras cosas por la cronificación y el alto nivel de sufrimiento. Al tratarse de una enfermedad sistémica, no sólo puede verse afectada la piel, sino también las uñas y las articulaciones. Por lo tanto, un diagnóstico eficaz es esencial para proporcionar a los pacientes con presión inflamatoria alta una terapia eficaz y específica.
La psoriasis es una de las enfermedades crónicas más comunes de la piel. En Suiza hay unas 150.000 personas afectadas. Sin embargo, la enfermedad sistémica no sólo afecta a la piel, sino que también puede implicar a las uñas y/o las articulaciones y conlleva otras comorbilidades características (resumen 1). Esta enfermedad inflamatoria crónica está causada por un trastorno del sistema inmunológico del organismo. Un papel clave lo desempeñan las proteínas proinflamatorias, una hiperactividad de los linfocitos Th1, así como diversas citoquinas, como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa) y las interleuquinas proinflamatorias-12 y -23, así como la interleuquina-17. La piel reacciona con una reacción inflamatoria y los queratinocitos se dividen más rápidamente. Sin embargo, además de una predisposición genética, se requieren otros factores para desencadenar la enfermedad (resumen 2).
Apariencias heterogéneas
La psoriasis vulgaris o psoriasis en placas es la más común, representando el 85-90% de los casos. Son típicas las placas nítidamente definidas, rojizas, ligeramente elevadas y cubiertas de escamas de color blanco plateado. Éstas se producen porque la piel de los afectados no se renueva cada 28 días, sino a un ritmo mucho más rápido, de cada tres a cinco días. Por regla general, las placas pueden localizarse principalmente en los lados extensores de los codos y las rodillas, en la región sacra y/o en el cuero cabelludo. Sin embargo, con el tiempo pueden afectar a cualquier zona del cuerpo. A menudo la psoriasis es crónica a progresiva a lo largo de muchos años o se presenta en ataques agudos. Especialmente las infecciones, el estrés o ciertos medicamentos pueden influir en la manifestación.
Además de la psoriasis vulgar, existen otras formas de manifestación. La psoriasis guttata es una forma más aguda con lesiones pequeñas. Puede aparecer especialmente en niños y adolescentes tras una infección estreptocócica y puede convertirse en psoriasis vulgar. En la psoriasis intertriginosa/psoriasis inversa, los focos inflamatorios también se producen en los pliegues del cuerpo. Cuando afecta a toda la piel, se denomina eritrodermia psoriásica. Esta forma poco frecuente suele asociarse a complicaciones que requieren hospitalización. También existen diferentes manifestaciones pustulosas. Todas se caracterizan por pústulas estériles. Pueden aparecer en las palmas de las manos o en las plantas de los pies.
Psoriasis ungueal y artritis psoriásica
En todas las formas de la enfermedad, las uñas también pueden verse afectadas. Casi uno de cada dos pacientes de psoriasis presenta afectación de las uñas, lo que resulta difícil de tratar. Son típicas las uñas manchadas, la onicodistrofia, las manchas de aceite o la hiperqueratosis subungueal. Estos cambios en las uñas no sólo se asocian a una progresión grave de la enfermedad y a menudo estigmatizan a los pacientes, sino que también son un factor predictivo de la afectación articular. Hasta el 80% de los pacientes con artritis psoriásica (APS) presentan afectación ungueal. El PSA afecta al 20-30% de todos los pacientes psoriásicos. La mitad de ellos muestran cambios articulares erosivos, que a menudo pueden detectarse entre diez meses y dos años después del diagnóstico. No en vano, está indicado un diagnóstico rápido y precoz.
Las lesiones cutáneas no equivalen a gravedad
Deben utilizarse diferentes parámetros para determinar el grado de gravedad. Incluso los pacientes con sólo unas pocas lesiones cutáneas pueden verse gravemente afectados. Especialmente si están afectadas las uñas, la cara o la región genital. Por lo tanto, además de la evaluación de la afectación cutánea mediante PASI o BSA, también debe evaluarse la localización de las lesiones, así como la calidad de vida individual. La BSA (superficie corporal) indica el porcentaje de superficie corporal afectada. Una palma refleja el uno por ciento de la superficie del cuerpo. Para el índice de área y gravedad de la psoriasis (PASI) se consideran las cuatro regiones corporales de cabeza, brazos, tronco y piernas. Se evalúan tres síntomas para cada región corporal: la intensidad del enrojecimiento (eritema), la intensidad del engrosamiento de la piel (infiltración) y la intensidad de la descamación, cada uno en una escala de 0 a 4. La estimación de la superficie corporal afectada se realiza en una escala de 0 (no afectada) a 6 (completamente afectada).
Tópica o sistémica: ¿qué terapia es eficaz?
La terapia básica con bases de pomada sin fármacos o preparados tópicos de urea y ácido salicílico es indispensable para todas las formas de la enfermedad. Después, la decisión sobre la terapia posterior se toma en función de la gravedad.
La psoriasis leve está bien aconsejada con terapia tópica. La regla de oro es la vitamina D3 tópica, los esteroides tópicos o una combinación de cortisona y vitamina D3.
La psoriasis de moderada a grave suele tratarse por vía sistémica. Principalmente, aquí se dispone de ciclosporina, ésteres de ácido fumárico, metotrexato y retinoides, además de fototerapia.
Objetivo de la terapia: una piel sin apariencia
Un biológico puede utilizarse para el tratamiento cuando la terapia de primera línea no ha logrado un éxito terapéutico suficiente y en casos de intolerancia o contraindicaciones a la terapéutica sistémica convencional. En este caso, se puede recurrir, por ejemplo, a un antagonista del TNF-alfa como adalimumab, etanercept, certolizumab e infliximab, a un inhibidor de la interleucina-17A como secukinuab, brodalumab e ixekizumab o al anticuerpo monoclonal ustekinumab dirigido contra la interleucina-12 y -23. Con el guselkumab, el risankizumab y el tildrakizumab, se dispone de bloqueantes puros de la IL-23 que destacan como los productos biológicos más seguros, de gran eficacia y sin pérdida de efecto con el paso del tiempo.
El agente terapéutico sistémico que se utilice al final debe adaptarse individualmente al paciente. Para ello, también deben tenerse en cuenta las enfermedades concomitantes y la medicación concomitante. En última instancia, los criterios clínicos deben sopesarse con el perfil farmacológico y las características del paciente para iniciar un tratamiento que sea eficaz para el individuo.
Para saber más:
- www.beobachter.ch/gesundheit/krankheit/schuppenflechte-psoriasis (última consulta: 15.01.2020)
- Augustin M, Reich K, Blome C et al. Psoriasis ungueal en Alemania: epidemiología y carga de la enfermedad. Br J Dermatol 2010; 163: 580-585.
- Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M: Epidemiología y patrón clínico de la artritis psoriásica en Alemania: un estudio epidemiológico interdisciplinar prospectivo de 1511 pacientes con psoriasis en placas. Br J Dermatol 2009; 160(5): 1040-1047.
- Radtke MA, Mrowietz U, Feuerhahn J, et al: Detección precoz de la comorbilidad en la psoriasis: recomendaciones de la Conferencia Nacional sobre Asistencia Sanitaria en la Psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13(7): 674-689.
- Thaçi D, Augustin M, Krutmann J, Luger T: Importancia de la terapia básica en la psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13(5): 415-418.
PRÁCTICA GP 2020; 15(3): 43-44
