Después de que el VIH haya perdido gran parte de su terror en los últimos años, los suizos vuelven a asumir más riesgos en su comportamiento sexual. A menudo se prescinde de la anticoncepción. Otras enfermedades como las infecciones por clamidia, la gonorrea y la sífilis han adquirido una importancia significativa.
En la última década, el número de informes sobre las llamadas “infecciones de transmisión sexual” (ITS) se ha más que duplicado en Suiza; sólo en el caso del VIH la situación se ha mantenido estable hasta ahora. Las ITS más comunes son las infecciones por clamidia. “Hoy en día, por lo general, la gente ya no muere de VIH. Desde 1995, o más bien desde la introducción de fármacos muy eficaces contra el VIH, la enfermedad ha perdido claramente su terror, por lo que cada vez más personas vuelven a mantener relaciones sexuales sin protección y, por tanto, se producen más casos de otras ITS. Los comportamientos sexuales de riesgo han aumentado mucho”, explicó el ponente, el Prof. Dr. med. Philip Tarr, Médico Jefe Adjunto y Jefe de Infectología e Higiene Hospitalaria del Hospital Cantonal de Baselland, Bruderholz.
Esto también sirve como modelo explicativo de los numerosos informes sobre clamidia. Además, cabe suponer que el umbral de inhibición para el diagnóstico es bajo. “Hacemos pruebas más a menudo y así encontramos más casos (asintomáticos)”, es la hipótesis. Pero, ¿por qué se hacen tantas pruebas para detectar la clamidia? Por un lado, la clamidia afecta principalmente a las mujeres jóvenes y puede provocar infertilidad y embarazos ectópicos. Esto asusta a muchos pacientes, pero también a los médicos. En segundo lugar, el 85-90% de los afectados no presentan síntomas y sólo pueden detectarse mediante pruebas. “Sin embargo, las complicaciones reproductivas graves tras las infecciones por clamidia son mucho más raras de lo que se pensaba”, afirmó. “Así lo demuestran grandes estudios y metaanálisis sobre el tema. Independientemente de si se realiza o no el cribado de clamidia, las enfermedades inflamatorias pélvicas (EIP) están disminuyendo en muchos países. En general, las cifras son tan bajas que un cribado exhaustivo no compensaría. Por lo tanto, no se puede recomendar el cribado de clamidia en mujeres jóvenes, sexualmente activas y asintomáticas, en vista de los elevados costes de un programa de cribado y de la insuficiencia de los datos disponibles (tab. 1).
En cuanto al diagnóstico de la clamidia, la muestra de orina en las mujeres es menos sensible que un frotis vaginal/cervical. En los hombres, un frotis uretral o de meato parece tener una sensibilidad similar al primer chorro de orina.
El tratamiento es con doxiciclina 100 mg 1-0-1 durante siete días o con azitromicina 1000 mg en dosis única. Este último no debe administrarse en caso de infecciones rectales. La tendencia en el futuro podría ser la preferencia por la doxiciclina (tema de debate en la actualidad). La ventaja de la azitromicina es que se administra una sola vez y, por tanto, puede tomarse directamente delante del médico. A diferencia de los gonococos, no se conocen resistencias en el tratamiento de la clamidia.
Gonorrea
En los últimos diez años, los casos de gonorrea en Suiza se han triplicado. Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres, los HSH (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres) con más frecuencia que los heterosexuales. “La uretritis gonocócica es más a menudo asintomática de lo que podría pensarse, especialmente en las mujeres. La proctitis/faringitis gonocócica es asintomática en más del 90% de los casos, pero constituye un importante reservorio en términos de infección de la pareja”, explicó el profesor Tarr.
La PCR puede detectar con fiabilidad la bacteria, pero no su sensibilidad a los antibióticos. Debido a la problemática situación de las resistencias, siempre debe realizarse un cultivo gonocócico adicional antes de cualquier tratamiento antibiótico en pacientes sintomáticos o parejas sexuales asintomáticas de pacientes con gonorrea. Sólo así es posible realizar pruebas de resistencia. En las mujeres, al igual que con la clamidia, no se recomienda una PCR inicial en orina (sensibilidad insuficiente), sino un frotis vaginal/cervical. En los hombres, un frotis superficial del meato es probablemente igual de sensible que un frotis (profundo y doloroso) de la uretra o del primer chorro de orina.
Ya no se recomienda el tratamiento oral, ya que la resistencia a la cefixima está aumentando significativamente en todo el mundo. La ceftriaxona 500 mg i.m. y la azitromicina 1 g por os una vez son fármacos de primera línea para la gonorrea no complicada (también durante el embarazo y la lactancia). El tratamiento de las parejas sexuales es el mismo que para la clamidia. El riesgo de que las parejas también se infecten es muy alto (>50%), por lo que la terapia de pareja es una parte integral. La terapia es generosamente retrospectiva, es decir, todas las parejas sexuales de los últimos 60 días. Se recomienda la aclaración diagnóstica (PCR y cultivo), pero el tratamiento debe iniciarse el mismo día sin esperar el resultado. Se desaconseja el contacto sexual hasta que esté asintomático y durante los siete días siguientes al inicio de la terapia. Como a menudo se dan múltiples enfermedades infecciosas, hay que buscar otras ITS como la clamidia, la sífilis y el VIH. Merece la pena echar un vistazo a la cartilla de vacunación: ¿Se ha vacunado tres veces contra el VHB?
Sífilis: ¿fuera de control?
Con un 50-75% de parejas sexuales infectadas, la sífilis es una ITS altamente infecciosa. Incluso si las parejas sexuales son asintomáticas en el momento del examen, alrededor del 30% contraerán sífilis clínicamente aparente sin terapia preventiva. Por lo tanto, se recomienda un tratamiento preventivo tras la exposición a la sífilis.
El FOPH suprimió la obligación de notificar la sífilis en la década de 1990, después de que la tendencia hubiera sido descendente durante varios años. En los últimos años, el número de casos de sífilis volvió a aumentar repentinamente, hoy supera los 1.000 al año y la situación parece estar fuera de control.
“En la última década, se ha constatado un aumento de cuatro veces entre los hombres suizos”, afirmó el ponente. “Éstos forman el grupo principal con el 89% de todos los casos en 2015, y el 57% de los pacientes de sífilis declararon haber mantenido relaciones sexuales con hombres. Sin embargo, no hay que olvidar a los heterosexuales y a las mujeres”.
Herpes genital (VHS) – estrés psicológico
La mayoría de las infecciones se originan en personas asintomáticas (aunque las personas sintomáticas suelen excretar más virus). Porque: sólo el 10-25% de las personas seropositivas al VHS 2 saben que tienen herpes genital y que son contagiosas. El virus se excreta por vía genital incluso sin síntomas, por término medio en el 10-20% de los días. En general, el VHS 2 es más a menudo responsable de manifestaciones genitales que el VHS 1. El VHS 1 suele hacer clínica orolabial. A menudo se observa en relación con una infección no sexual en la infancia, aunque esta forma de transmisión ha disminuido, probablemente debido a la mejora de las condiciones higiénicas. Cada vez más adolescentes inician su actividad sexual con un VHS 1 seronegativo. Por otro lado, el sexo oral se practica hoy en día con más frecuencia que hace 25 años. En general, el VHS 1 genital está aumentando.
El herpes (genitalis) puede ser psicológicamente muy estresante, lo que también es relevante para el tratamiento. El régimen episódico de iniciar la terapia en los pródromos/síntomas no suele ser muy eficaz. Por el contrario, el régimen supresivo crónico establecido con la ingesta diaria de un fármaco (en este caso, por ejemplo, Valtrex®) -comparable, por ejemplo, al tratamiento de la tensión arterial- conduce a cuatro veces menos episodios/año y a un menor riesgo de infección de las parejas sexuales. Todo ello con un buen perfil de seguridad y efectos positivos sobre el bienestar psicológico. Por lo tanto, se utiliza en casos de recurrencias frecuentes y morbilidad psicológica (Tab. 2). Faltan pruebas de que las terapias locales sean eficaces.
VIH – El papel clave del proveedor de atención primaria
“La FOPH observa una agradable, aunque ligera, tendencia a la baja en el número de nuevos diagnósticos de VIH en Suiza desde 2009. Desgraciadamente, alrededor de un tercio de todos los pacientes recién diagnosticados de VIH ya presentan un estadio avanzado. Si a estos pacientes se les hubiera diagnosticado la enfermedad hace cinco o diez años, se habrían ahorrado muchos problemas”, afirma el Prof. Tarr. En la actualidad, apenas hay “Drögelers” infectados por el VIH, sino principalmente HSH e inmigrantes procedentes de países con una elevada prevalencia del VIH (por ejemplo, África). Es especialmente probable que el VIH pase desapercibido en las personas mayores, ya que se sospecha que tienen menos relaciones sexuales y, por tanto, un menor comportamiento sexual de riesgo. Sin embargo, los nuevos diagnósticos no son infrecuentes incluso entre las personas mayores de 50 años.
“Los médicos de cabecera desempeñan un papel clave en el diagnóstico. Debe pensar en ello en casos de mononucleosis aguda, enfermedad prolongada o poco clara, HSH, inmigrantes de países de alta endemia y consumo de drogas intravenosas”. En la práctica general, las pruebas del VIH deben realizarse con generosidad para evitar diagnósticos tardíos. No es necesaria una declaración de consentimiento por escrito ni un interrogatorio detallado sobre el comportamiento sexual, basta con ser informado verbalmente de que se realizará la prueba del VIH. Si el paciente rechaza la prueba, debe prescindirse de ella.
La prueba rápida cuesta al paciente 50 francos suizos en metálico y es anónima. Al cabo de 30 minutos, recibe el resultado (si hay VIH, el médico acude a por una muestra de sangre venosa). La prueba “normal” del VIH no es anónima. Incluye una serología (ELISA) y -sólo en el sentido de prueba confirmatoria- una determinación de la carga vírica (PCR/ARN-VIH, excepto en los casos de sospecha de primoinfección por el VIH, ya que en este caso el ARN-VIH ya es detectable, pero la serología del VIH puede seguir siendo negativa).
En la actualidad, más del 90% de las personas seropositivas en Suiza reciben una terapia adecuada (normalmente una combinación de tres fármacos). Desde 2010, existen los llamados “regímenes de comprimido único”: Atripla®, más tarde Eviplera® y Stribild® en 2013, Triumeq® en 2015 y Genvoya® desde el año pasado.
Fuente: Actualización en Medicina Interna General, 10-13 de mayo de 2017, Zúrich
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(3): 41-43
