Las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas plantean grandes exigencias a los médicos tratantes. Hay que prestar atención a diversos factores. Además, la atención se centra en el paciente: su riesgo individual, sus deseos y sus expectativas de la terapia.
El tratamiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es complejo y polifacético, ya que debe prestarse atención a diversos factores. Estos factores incluyen, por ejemplo, el patrón de infestación de la enfermedad (localización, actividad), las manifestaciones extraintestinales (como los síntomas cutáneos o articulares), el curso clínico y los antecedentes farmacoterapéuticos. Además, los riesgos relacionados con la paciente, como el embarazo, la edad avanzada, el estado de salud o la enfermedad tumoral actual, así como las preferencias de la paciente respecto a una determinada terapia (por ejemplo, por los posibles efectos secundarios o el tipo de aplicación) y los costes del tratamiento desempeñan un papel importante.
Colitis ulcerosa
En la colitis ulcerosa existe una inflamación que asciende desde el recto con intensidad y extensión variables. Para la inflamación de leve a moderada, se inicia primero la terapia con preparados de 5-ASA (mesalazina/mesalamina/5-ácido aminosalicílico). Estos fármacos se utilizan tanto para inducir la remisión (eliminar la inflamación) como para mantener la remisión (prevenir una recaída) de la colitis ulcerosa. En función de la extensión de la enfermedad, se utilizan inicialmente diversos tratamientos locales con 5-ASA (supositorios, enemas y espumas), que se complementan con preparados orales de 5-ASA en función de la respuesta.
En el caso de una infestación rectal inflamatoria aislada, de leve a moderada (proctitis), la terapia local con 1 g de 5-ASA (como supositorio)/día (por ejemplo, diariamente Salofalk® Supp 1 g, Pentasa® Supp 1 g, Asazina® Supp 3× 500 mg). Si este tratamiento no es suficientemente eficaz, un tratamiento oral adicional de 3 a máx. 4 g de 5-ASA añadido (por ejemplo, Asacol diario® 3× 800 mg, Salofalk® Gran 3 g, Pentasa® Depotgran 2× 2 g, Asazine® 3× 800 mg). Si la enfermedad se extiende a la flexura izquierda (colon descendente, colon sigmoide y recto), una inflamación de leve a moderada se trata inicialmente con un enema vespertino que contenga al menos 1 g y como máximo hasta 4 g de 5-ASA iniciado (por ejemplo, Salofalk diario® Clysms 2 g o 4 g, Asacol® espuma rectal Klysmen 2 g o 4 g, Pentasa® Klysma 1 g/día). De nuevo, si la eficacia es insuficiente, se administraría un tratamiento adicional con 3-4 g de 5-ASA por vía oral. En caso de pancreatitis (inflamación que afecta a todo el colon), se inicia directamente un preparado oral de 5-ASA.
Si tiene éxito, se recomienda una terapia a largo plazo para el mantenimiento de la remisión (sin esteroides) con terapéutica 5-ASA. Las directrices europeas ECCO [1] recomiendan una dosis oral de 5-ASA de 2 g/día. El Compendio Suizo de Medicamentos da la dosis de emisión de 5-ASA hasta un máximo. 1,2 g/día, lo que en nuestra opinión no es comprensible. La terapia local se administra (además o en lugar del tratamiento oral) con 2× 500 mg de 5-ASA Supp o 5-ASA Klysmen con 2000 mg.
En general, la terapia local con 5-ASA suele ser descuidada (¡erróneamente!) tanto por el médico como por el paciente. Por ejemplo, en el recto, la terapia tópica con 5-ASA consigue concentraciones en la mucosa más elevadas que el tratamiento oral [2].
Para el mantenimiento de la remisión, también puede utilizarse el probiótico E. coli Nissle (por ejemplo, Mutaflor® en dosis de 1-2 cápsulas/día). E. coli Nissle (bacteria de la cepa Nissle 1917) mostró una eficacia comparable a la del 5-ASA en varios ensayos controlados aleatorizados con respecto al mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa [3].
Si los preparados de 5-ASA no son lo suficientemente eficaces porque la actividad inflamatoria de la colitis es demasiado elevada, debe iniciarse una intensificación del tratamiento con corticosteroides orales. En este caso, la cortisona se inicia con aprox. 1 mg/kg de peso corporal/día, con lo que 60 mg/día suele ser suficiente y (si hay una respuesta adecuada) se reduce en aprox. 10 mg/semana a intervalos semanales. Si se producen más de dos recaídas al año a pesar del tratamiento prolongado con 5-ASA para mantener la remisión, habría que iniciar un tratamiento con inmunosupresores.
Estimación de la actividad inflamatoria
Por un lado, la clínica puede ayudar a evaluar la eficacia de la terapia; el éxito de la terapia se manifiesta en el restablecimiento del número de deposiciones con mejor consistencia, así como en la disminución (o la desaparición completa) de las inclusiones sanguíneas y la disminución del dolor abdominal. Por otro lado, la determinación de calprotectina en las heces nos ayuda a estimar la actividad inflamatoria de la colitis, el curso de la enfermedad y el éxito de la terapia.
Si la actividad inflamatoria de la EII no puede controlarse ni siquiera con corticoides orales (quejas persistentes o progresivas del paciente) o si hay indicios de inflamación grave (cumplimiento de los criterios de Truelove/Witts [4], recuadro), es muy recomendable ponerse en contacto directamente con un gastroenterólogo. Debe evaluarse si es necesaria la hospitalización del paciente para realizar diagnósticos adicionales (endoscopia, imágenes abdominales, exámenes de heces, etc.) y terapia (por ejemplo, con corticosteroides i.v., bloqueadores del TNF-α, ciclosporina o tacrolimus). Además, en los casos graves, debe garantizarse una atención interdisciplinar estrecha del paciente (equipo de urgencias, internista, gastroenterólogo y cirujano visceral).
Enfermedad de Crohn
En principio, la enfermedad de Crohn puede inflamarse en cualquier lugar del tracto gastrointestinal. Además, la enfermedad puede presentarse con fistulización, estenosis o inflamación luminal o formas mixtas y también puede mostrar manifestaciones extraintestinales. Un episodio agudo de la enfermedad de Crohn puede tratarse con 1 mg de prednisona/kg de peso corporal con la consiguiente reducción semanal de la dosis (como ya se ha descrito para la colitis ulcerosa). En caso de infestación ileocecal, puede utilizarse budesonida 9 mg/día (reducción de la dosis en el curso). Los inmunosupresores se utilizan para la actividad colónica, del intestino delgado o gastrointestinal superior. La terapia con 5-ASA ya no es una opción estándar en la enfermedad de Crohn.
Inmunosupresores
Los pacientes que sufran más de dos recaídas al año o que presenten un aumento continuo de la actividad de la enfermedad deben recibir un ajuste con inmunosupresores. Entre ellos se incluyen la azatioprina, la 6-mercaptopurina o el metotrexato. Debido a una serie de posibles efectos secundarios, es necesaria una estrecha vigilancia médica cuando se utilizan tiopurinas. El metotrexato es una buena alternativa en pacientes con enfermedad de Crohn, especialmente en aquellos pacientes que también presentan síntomas articulares [5,6].
Biológicos
Además de los esteroides, el 5-ASA y los inmunosupresores, en la actualidad existen una serie de anticuerpos monoclonales que, bajo el término general de “biológicos”, desempeñan un papel importante en la terapia de la enfermedad inflamatoria intestinal. Afortunadamente, en la actualidad se dispone de bloqueantes de los receptores de homing y de la interleucina-12/23, además de los bloqueantes del TNF que se comercializan desde hace 20 años. La gran pregunta para el médico tratante es cuál de estos fármacos utilizar con cada paciente. Esta decisión no siempre es fácil y a veces causa dolores de cabeza incluso a los especialistas experimentados. Por desgracia, no hay muchos factores de predicción que hagan útil un algoritmo claro. La magnitud de la actividad inflamatoria, la presencia de manifestaciones extraintestinales o incluso enfermedades concomitantes como la insuficiencia cardiaca, la psoriasis y la esclerosis múltiple influyen en la elección de la medicación.
Los bloqueantes del TNF deben utilizarse especialmente cuando el objetivo sea tratar las manifestaciones extraintestinales además de la inflamación intestinal o inducir rápidamente la remisión. Especialmente en pacientes con una inflamación pronunciada, deben utilizarse estos fármacos y ajustar su dosis en consecuencia determinando los niveles de sebo en el suero. La terapia a largo plazo con bloqueantes del TNF es ciertamente posible, pero debe esperarse una pérdida de eficacia de alrededor del 10% anual con estos fármacos. Si se elige el infliximab como agente terapéutico, es útil combinarlo con un inmunosupresor, ya que así se aumenta la eficacia y se reduce el desarrollo de anticuerpos contra el bloqueante del TNF. En Suiza, el infliximab y el adalimumab están disponibles para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, mientras que el certolizumab sólo se ha aprobado para la enfermedad de Crohn y el golimumab sólo para la colitis ulcerosa.
Bloqueantes de los receptores de origen: El vedolizumab está aprobado actualmente en Suiza como anticuerpo α-4-β-7. Pronto le seguirán otros anticuerpos con un mecanismo de acción similar. Con el vedolizumab, la α-4-β-7-indicrina se bloquea de forma muy selectiva en los linfocitos. La α-4-β-7 se une a la MADCAM, que se encuentra predominantemente en el intestino. Este es uno de los varios pasos en los que los linfocitos son frenados en los vasos y luego atraviesan el endotelio hasta su destino, por ejemplo, la mucosa. Tras el bloqueo de α-4-β-7, las células inflamatorias ya no pueden migrar al lugar de la inflamación en el intestino. El vedolizumab se caracteriza por un perfil de efectos secundarios extremadamente bueno y también parece tener un efecto muy bueno a largo plazo. Sin embargo, este fármaco necesita algunas semanas para ser plenamente eficaz y, por lo tanto, es menos adecuado para las recaídas fulminantes. Las manifestaciones extraintestinales parecen tratarse menos eficazmente con este fármaco que con los bloqueantes del TNF. Puede producirse una curación completa de la mucosa con vedolizumab [7].
Ustekinumab: Este anticuerpo contra la interleucina-12/23 está aprobado para la enfermedad de Crohn en Suiza. Se une a la subunidad P40 de las citocinas IL-12 e IL-23 e impide la señalización y la interacción con el receptor de la IL-12. Esto conduce a una reducción de la actividad celular y de la producción de citoquinas. La terapia inicial se administra en infusión y la de mantenimiento en inyecciones subcutáneas. Este medicamento es excelente para los pacientes que padecen psoriasis además de la enfermedad de Crohn. Además, es un fármaco potente en pacientes con enfermedad refractaria. En la práctica clínica, suele utilizarse cuando los pacientes ya no responden a los bloqueantes del TNF. Ustekinumab también se caracteriza por un excelente perfil de efectos secundarios; los efectos secundarios conocidos incluyen dolor de cabeza e infecciones nasofaríngeas. El ustekinumab también puede utilizarse como terapia a largo plazo [8].
Todos los fármacos mencionados anteriormente son eficaces en un máximo de dos tercios de los pacientes, es decir, siempre que no existan factores predictivos, puede ser necesario cambiar de fármaco si no hay respuesta. Desgraciadamente, esto también significa que todavía hay algunos pacientes que no entran en remisión con ninguno de los fármacos mencionados.
Mensajes para llevarse a casa
- Los 5-aminosalicilatos siguen siendo un pilar importante de la terapia aguda y del mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa.
- La terapia rectal con 5-ASA en forma de supositorios, clysms o productos de espuma debe preferirse para la colitis distal.
- Si hay más de dos episodios/año, debe iniciarse una terapia inmunosupresora.
- La calprotectina es valiosa para estimar la actividad y la progresión de la enfermedad.
- Si hay indicios de una inflamación grave de colitis, debe ponerse en contacto con un especialista.
- Los biológicos también pueden hacer remitir formas graves de EII.
Literatura:
- Harbord M, et al: Tercer consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la colitis ulcerosa. Parte 2: Gestión actual. JCC 2017; 11: 769-784.
- Pimpo MT, et al: Tiempo de desaparición de la mesalazina de la mucosa rectal tras su administración tópica. JCC 2010; 4: 102-105.
- Kruis W, et al.: El mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa con el probiótico Escherichia coli Nissle 1917 es tan eficaz como con la mesalazina estándar. Gut 2004; 53: 1617-1623.
- Truelove SC, Witts LJ: Cortisona en la colitis ulcerosa; informe final sobre un ensayo terapéutico. British Medical Journal 1955; 2: 1041-1048.
- Dignass A, et al: Segundo consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la colitis ulcerosa, parte 2: tratamiento actual. JCC 2012; 6: 991-1030.
- Dignass A, et al: Segundo consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Crohn: tratamiento actual. JCC 2010; 4: 28-62.
- Noman M, et al: El vedolizumab induce la curación de la mucosa a largo plazo en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. JCC 2017; 11: 1085-1089.
- Sandborn WJ, et al: Eficacia y seguridad a largo plazo del ustekinumab para la enfermedad de Crohn hasta el segundo año de tratamiento. APT 2018; 48: 65-77.
PRÁCTICA GP 2019; 14(1): 7-10
