Enfermedades neurovasculares y migraña: dos caras de la misma moneda

Existen varias conexiones fisiopatológicas y clínicamente relevantes entre las enfermedades neurovasculares y la migraña. Desde esta perspectiva, representan las dos caras de una misma moneda, y ambas deben reconocerse y tenerse en cuenta en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes migrañosos.

Las cefaleas en general y la migraña en particular se encuentran entre los trastornos neurológicos más comunes, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 15% en el caso de la migraña [1]. Existe una compleja asociación de la migraña con la enfermedad neurovascular [2,3]. Esto también se aplica en particular al daño microvascular en el sentido de microangiopatía cerebral. La enfermedad cerebral de pequeños vasos (EVP) es clínicamente relevante en el contexto de las enfermedades neurovasculares por varias razones: es una causa común de ictus isquémico, así como de hemorragia intracerebral, debido a su asociación con la hipertensión arterial. También es la base más común de los trastornos cognitivos vasculares, incluido el desarrollo de la demencia vascular. En la migraña también se encuentran evidencias de cambios microvasculares.

Cambios microvasculares

Los conocimientos al respecto proceden, entre otras cosas, de la enfermedad cerebrovascular hereditaria monogénica CADASIL (Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucencefalopatía). No sólo se asocia a los ictus microangiopáticos, sino también a la migraña en más de un tercio de los pacientes, sobre todo a una edad más temprana [4,5]; la migraña, normalmente con aura, suele ser el primer síntoma de la enfermedad, siendo característicos los síntomas atípicos o aislados del aura. Las lesiones medulares microangiopáticas e isquémicas típicas (“hiperintensidades de la sustancia blanca”/WMH) se encuentran en las imágenes de esta enfermedad, que es la forma hereditaria más común de ictus [6].

Sin embargo, la aparición de lesiones medulares isquémicas no sólo se da en la migraña en el contexto de esta microangiopatía hereditaria. Los estudios han demostrado repetidamente que incluso en la migraña esporádica común se encuentran a veces lesiones medulares en el sentido de la HSM, aunque predominantemente de forma mucho menos pronunciada [7–9].

Esto se demostró en particular en el denominado estudio CAMERA [7,8], en el que se halló una aparición de HSM profunda asociada a la migraña en los pacientes migrañosos afectados. Como vínculo adicional entre el daño neurovascular y la migraña, también se encontraron lesiones T2 de aspecto isquémico en la migraña, sobre todo en la zona de suministro vertebrobasilar, que se denominan “lesiones similares a infartos”. Se encontraron -especialmente en la migraña con aura- con una frecuencia más de cinco veces mayor que en los controles sanos y, curiosamente, se asociaron con una mayor frecuencia de los ataques. Desde el punto de vista fisiopatológico, se analizan los cambios microvasculares y hemodinámicos asociados a la migraña. Los datos longitudinales de los estudios de seguimiento CAMERA, recogidos aproximadamente 9 años después del estudio original [9], indicaron que estas lesiones medulares profundas pueden estar sujetas a progresión en la migraña, más que en los sujetos de control sin migraña. Con el trasfondo de la mencionada relación de la microangiopatía con los trastornos cognitivos vasculares, se plantea la cuestión de las implicaciones clínicas de estas lesiones medulares -a veces progresivas- en las funciones cognitivas, entre otras cosas: sin embargo, aún no se han demostrado asociaciones claras al respecto en la migraña esporádica, lo que posiblemente también se deba a la expresión y la carga de lesiones, que, como se ha mencionado, es significativamente menor en la migraña esporádica que, por ejemplo, en la microangiopatía hereditaria. Interesante en este contexto: un trabajo reciente [10] no encontró un mayor riesgo de demencia en los pacientes con migraña, independientemente de la cuestión de la importancia de las lesiones medulares.

Otro marcador de imagen de una microangiopatía son los denominados microsangrados cerebrales (MMC). Se encuentran en diversos grados y distribución en las secuencias de RM sensibles a los hematíes (como la secuencia SWI: imágenes ponderadas por susceptibilidad) en aproximadamente el 30% de los pacientes con microangiopatía cerebral. Curiosamente, también hay pruebas de una asociación con la migraña para este marcador de daño microvascular: las microhemorragias infratentoriales se encontraron con mayor frecuencia en pacientes mayores con antecedentes de migraña, en este caso más probablemente en la migraña sin aura. Además, la coocurrencia de microhemorragias y accidentes cerebrovasculares se encontró con mayor frecuencia en pacientes con migraña [11].

Fisiopatología

Existen varias explicaciones potenciales para la fisiopatología de las alteraciones microvasculares en la migraña esporádica: Los estudios espectroscópicos de RM de las lesiones medulares, por ejemplo, apuntan a un daño glial axonal, así como a alteraciones en el metabolismo energético celular [12]. En general, la patogénesis no se ha aclarado de forma concluyente y es presumiblemente compleja: se discuten varias bases fisiopatológicas de las lesiones vasculares-impresivas de la migraña, entre ellas alteraciones microvasculares (hipoperfusión cerebral, vasorreactividad alterada, daño del endotelio vascular), mecanismos tromboembólicos y una alteración de la barrera hematoencefálica. En última instancia, estos diferentes mecanismos pueden proporcionar en el futuro pistas sobre otros marcadores de la enfermedad -no basados en la IRM- en la migraña, como los biomarcadores sanguíneos, como ya se ha sugerido en algunos estudios [13,14]. Sería deseable disponer de biomarcadores fiables como marcadores del diagnóstico diferencial, la actividad de la enfermedad o incluso la evaluación pronóstica o el riesgo de ictus en la migraña, entre otras cosas porque el diagnóstico de la migraña sigue basándose exclusivamente en la historia clínica según los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) [15].

Mayor riesgo de padecer más enfermedades vasculares

Además del vínculo entre la migraña y los trastornos microvasculares, existen muchas otras conexiones, por ejemplo en términos epidemiológicos, clínicos o incluso genético-fisiopatológicos. Tres grandes metaanálisis, entre otros, han investigado la relación entre la migraña y el ictus isquémico [16–18] y han podido demostrar un sólido aumento del riesgo de ictus en la migraña, especialmente en la migraña con aura. Además, un estudio [19] muestra un vínculo entre la migraña y otros fenotipos vasculares (infarto de miocardio y enfermedad arterial periférica). Además, los ataques de migraña con aura pueden desembocar directamente en un ictus, lo que se conoce como infarto migrañoso [15], una entidad bastante rara y controvertida.

Clínicamente significativo es que los ataques graves de migraña con aura (por ejemplo, con síntomas motores u otros síntomas graves de aura), especialmente en la primera manifestación, pueden simular la presencia de un ictus (ictus mímico). Por el contrario, la isquemia cerebral puede tanto imitar un ataque de migraña como desencadenar ataques sintomáticos de migraña, sobre todo si existe una susceptibilidad migrañosa subyacente [20]. Por lo tanto, se recomienda especial precaución en pacientes con migraña conocida y síntomas desconocidos para ellos o nuevos déficits neurológicos focales. Aparte de esto, según datos recientes, la cefalea en general parece ser un síntoma bastante subestimado en el contexto de la isquemia cerebral aguda [21].

Por último, cabe mencionar en este contexto la conexión entre la migraña (especialmente sin aura) y la disección vascular [22,23]. En el contexto de los estudios genéticos actuales – la asociación de una alteración genética en el gen PHACTR1 con la migraña [24] por un lado, pero también con las disecciones [25] y otros fenotipos vasculares (por ejemplo, el infarto de miocardio o la displasia fibromuscular) – esto también tiene un significado fisiopatológico. Existen pruebas de disfunción endotelial [26]. En la tabla 1 encontrará una lista de la compleja interrelación entre las enfermedades neurovasculares y la migraña a diferentes niveles.

Mensajes para llevarse a casa

Existe una interrelación polifacética entre la migraña y los trastornos neurovasculares, especialmente los microvasculares, que desempeña un papel en el tratamiento clínico de los pacientes migrañosos.
La migraña (especialmente con aura) es un síntoma temprano típico en la microangiopatía hereditaria CADASIL. Debe considerarse como diagnóstico diferencial si se presentan síntomas de aura atípica, hay cambios medulares marcados (WMH) o existen antecedentes familiares positivos de migraña, ictus o demencia.
En la migraña esporádica se observa una mayor prevalencia de HHM, especialmente en las mujeres. A veces se muestran progresivos con el paso del tiempo. Su conocimiento es importante para el diagnóstico diferencial de los cambios inflamatorios, por ejemplo en el contexto de la EM en pacientes jóvenes.
La relevancia clínica de la HSM en la migraña aún no se ha aclarado de forma concluyente, y los afectados no deben inquietarse innecesariamente.
Además de la HSM, las lesiones isquémicas cerebelosas a.e. se encuentran con frecuencia en la migraña (sobre todo con aura), lo que puede estar relacionado con la fisiopatología y la aparición especialmente occipital de auras migrañosas (en el sentido de auras visuales).
Como enfermedad clínicamente episódica, la migraña también tiene, por tanto, características “crónicas”.
La migraña -especialmente con aura- se asocia a un mayor riesgo de ictus.
Los infartos migrañosos verdaderos son probablemente raros. Los accidentes cerebrovasculares pueden desencadenar auras migrañosas.
Existe un vínculo epidemiológico, genético y fisiopatológico entre la migraña y las disecciones de los vasos que irrigan el cerebro.

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