Enfoques psicoterapéuticos

Dado que la obesidad es, entre otras cosas, psicológica, las intervenciones psicológicas desempeñan un papel importante en el tratamiento de la obesidad. Los objetivos son mejorar el control de los impulsos, la regulación de las emociones y el tratamiento de los factores estresantes crónicos como factores desencadenantes.

La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial. Los factores ambientales, genéticos, pero también psicológicos y sociales desempeñan un papel importante. Además de la nutrición y el ejercicio, hay que tener en cuenta la percepción corporal y el bienestar emocional de los pacientes. Los enfoques terapéuticos que sólo cubren un área parcial no suelen hacer justicia a la complejidad de la obesidad [1]. Por eso hoy hablamos de “modificación del estilo de vida” como concepto terapéutico de elección.

No es infrecuente que los pacientes padezcan comorbilidades psicológicas que, o bien promovieron el desarrollo de la obesidad, o bien se desarrollaron en el curso del aumento de peso del paciente y pueden contribuir a la obesidad. Los trastornos alimentarios también son frecuentes. El concepto de cambio de estilo de vida no se limita a los pacientes no quirúrgicos, sino que puede y debe exigirse incluso en los pacientes bariátricos en el postoperatorio para evitar un aumento de peso por encima de los niveles fisiológicos. Se dispone de datos sobre el curso a largo plazo del aumento de peso repetido tras la terapia bariátrica a nivel internacional y europeo, pero sorprendentemente se discuten poco: Fisiológico es una recuperación de peso del 10-20% del punto de peso más bajo (peso nadir) después de la cirugía [2]. Esto significa que una recuperación de 8,5-17 kg es normal cuando un paciente de 160 cm de estatura con un peso inicial de 120 kg alcanza un peso de 85 kg tras la cirugía. Sin embargo, observamos un aumento de peso significativamente mayor en uno de cada cinco pacientes (Adimed, n=3256; periodo medio de observación: 10 años). El doctor Renward Hauser, especialista en nutrición clínica y cirugía bariátrica, analiza a 632 personas que se sometieron a cirugía entre 1995 y 2018. De ellos, 269 pacientes (44,5%) han sufrido hasta ahora un rebote de +10 a máx. +20% del peso nadir; 116 de estos 269 pacientes (19,2% de todos los operados) sufrieron un fracaso de la intervención, es decir, una recuperación superior al 20%.

Un componente importante del cambio de estilo de vida es la modificación del comportamiento. La observación del comportamiento y la conversión se entrenan y posteriormente se repiten y amplían. La mayoría de las veces, entran en juego otros componentes básicos de la terapia conductual. Además de cambiar las situaciones desencadenantes, se identifican los factores emocionales, mentales y físicos que influyen en el comportamiento alimentario y se derivan estrategias alternativas. A continuación se practican con los pacientes en la vida cotidiana. Las intervenciones estándar también incluyen la prevención de recaídas y el establecimiento de objetivos conductuales a largo plazo.

La regulación disfuncional de las emociones como base

En el día a día de la consulta, los pacientes señalan a menudo que tienden a “frustrarse comiendo”. Ya en tal afirmación se hace patente la complejidad real de la obesidad. Los cimientos suelen ponerse en la infancia: ¿Se consolaba a menudo con comida (especialmente dulces) cuando estaba triste de niño? ¿Compensaban los padres la falta de atención proporcionándoles comida? En esos casos, el amor y el afecto se expresaban y actuaban a menudo a través de la comida. La carencia se contrarresta con la sensación de recompensa que se obtiene al comer [3]. Estos patrones de experiencia son formativos para el resto del curso vital.

Comer conduce a la estimulación del centro de recompensa en el sistema mesolímbico con la correspondiente liberación de endorfinas y dopamina, especialmente con los alimentos grasos y azucarados. De este modo, se forman rápidamente patrones de recuerdo en la memoria y se vinculan adicionalmente a las experiencias de amor, afecto y consuelo antes mencionadas. Cuanto más frecuentemente se utilicen estas vías de memoria, más importantes serán. Al mismo tiempo, suministrar el mismo “relajante” una y otra vez conduce a un embotamiento de los receptores del centro de recompensa, por lo que cada vez se necesita más. Como el córtex prefrontal también se inhibe con más fuerza en la reacción de estrés, el organismo pierde el control consciente; el cerebro entra en “modo automático” para tomar el relajante. En relación con la comida como medio de regulación de las emociones, esto significa que hay que ingerir cada vez más alimentos para conseguir el efecto de relajación y que este reflejo no puede controlarse al mismo tiempo. Los estudios sobre la alimentación adictiva muestran que alrededor del 11% de las personas con peso normal tienen un comportamiento alimentario adictivo, mientras que éste es el caso de alrededor del 25% de las personas con sobrepeso [4].

Datos recientes también sugieren que los impulsos alimentarios desencadenados principalmente por las emociones también pueden ser una consecuencia de las experiencias de dieta, en el sentido de que el organismo reacciona con estrés e impulsividad en la conducta alimentaria en un estado de déficit calórico. Asimismo, un cambio en el eje pituitario-adrenal, o el tiempo de reacción de la liberación de cortisol, parece predecir el comportamiento alimentario emocional [5,6]. Los resultados correspondientes proceden de la investigación sobre el estrés crónico, donde se explora una conexión entre la biografía, la situación ambiental/vital, las reacciones fisiológicas de estrés y los comportamientos subsiguientes debidos a la reacción de estrés (modelo de “carga alostática”) [7]. Aplicado a la psicoterapia, esto significa mejorar las habilidades de los pacientes para controlar sus impulsos y regular sus emociones. Al mismo tiempo, sin embargo, los pacientes deben aprender a soportar la tensión que surge cuando el estímulo de recompensa está ausente y a ser capaces de cambiar las circunstancias desencadenantes de los impulsos alimentarios, especialmente también los factores estresantes crónicos.

Trastornos alimentarios en la obesidad

El trastorno por atracón (TAC) (CIE-10: F50.9) es un trastorno común asociado a la obesidad. Por ejemplo, los estudios demuestran que en los programas conservadores de pérdida de peso, hasta el 30% de los participantes cumplen los criterios del BED [8]. La mayoría de las veces, se trata de atracones de comida regulares, en los que los afectados ingieren muchas más calorías de lo habitual en un breve periodo de tiempo (unos 30 minutos). Este comportamiento alimentario va acompañado de una sensación de pérdida de control. Además, los atracones se han relacionado recientemente con una secreción alterada de cortisol. Sin embargo, no es infrecuente que la pérdida de control adopte la forma de picoteo o pastoreo. Lo que se quiere decir es que los afectados sólo buscan pequeños tentempiés, pero repetidamente durante un periodo de tiempo más largo. Se trata de un fenómeno observado con frecuencia, especialmente en pacientes posbariátricos [9]. Del mismo modo, en los pacientes posbariátricos, especialmente si la figura y las preocupaciones por el peso ya estaban por encima de la media antes de la operación, debe prestarse atención al desarrollo de patrones de conducta y pensamiento anoréxicos.

Comorbilidades psiquiátrico-psicológicas

La obesidad se asocia a tasas más elevadas de síntomas de depresión y ansiedad. Por ejemplo, los datos muestran que las personas obesas, independientemente de su sexo, presentan tasas más elevadas de depresión mayor, trastorno bipolar, trastorno de pánico y agorafobia [10]. Los datos de EE.UU. muestran además que la depresividad predice la obesidad. Por otro lado, existen pruebas de que el aumento de la depresividad en las personas obesas contribuye a una peor salud general. Mientras tanto, también se habla de un subtipo atípico de trastorno depresivo, en el que el apetito y el hambre no parecen reducirse, sino aumentar. Esto también puede tener el efecto de aumentar la alimentación emocional, haciendo que los pacientes con este subtipo de trastorno depresivo sean más propensos a desarrollar un aumento de peso. Por lo tanto, los pacientes obesos que busquen un tratamiento para el peso deberían, al menos, someterse a un cribado para detectar síntomas de ansiedad y depresión, ya que éstos pueden influir en el proceso de peso y, por lo tanto, también deben tratarse.

La intervención sobre el sobrepeso en pacientes psiquiátricos (por ejemplo, depresión mayor crónica, trastornos esquizoafectivos, esquizofrenia) puede lograr un éxito a largo plazo en términos de peso. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas deben ser tratados en un entorno multiprofesional. En particular, la duración de las intervenciones relacionadas con el peso parece ser un factor importante. Los datos anteriores muestran que las intervenciones que duran menos de seis meses tuvieron poco o ningún efecto sobre el peso, mientras que las intervenciones que duran más de doce meses sí produjeron una pérdida de peso a largo plazo [11].

Esto también se corresponde con nuestra experiencia; el éxito de las intervenciones psicoterapéuticas se establece al cabo de seis meses, en combinación con la terapia nutricional, la terapia de ejercicio, la terapia conductual y también el apoyo farmacológico. Aquí podemos conseguir una pérdida de peso media del 16,2% respecto al peso inicial si el paciente ha controlado estos seis meses, como muestra una evaluación de la base de datos (n=8252) del Centro de Obesidad y Medicina Metabólica (ZAS) Winterthur GmbH [12].

Enfoques de tratamiento psicoterapéutico

En el ámbito de los cambios generales del estilo de vida en la obesidad, son adecuados diversos métodos orientados a la terapia conductual (recuadro). Los conceptos de la terapia conductual también muestran buenos resultados en el BED. El objetivo principal en el tratamiento del BED es reducir los atracones. Sólo en un segundo paso se aborda la reducción de peso real [13]. Los métodos utilizados incluyen protocolos de autoobservación, estrategias de control de los impulsos y reestructuración cognitiva de los pensamientos disfuncionales sobre la dieta, la figura y el peso. En lo que respecta a la regulación disfuncional de las emociones, no parece haber diferencia entre que los pacientes reciban una formación específica sobre regulación de las emociones o que sean atendidos en el marco de un programa común de cambio de estilo de vida con elementos de psicología conductual [14].

Sin embargo, la capacidad de percibir el cuerpo parece desempeñar un papel importante en ello. También en consonancia con lo anterior, es importante señalar que los padres deben participar en el tratamiento de los niños con sobrepeso. Esto se debe a que el comportamiento alimentario se transmite de padres a hijos.

Sin embargo, dado que la obesidad es una enfermedad psicosocio-somática compleja, los procedimientos anteriores no son suficientes para algunos pacientes. Al acceder a los comportamientos alimentarios, los pacientes toman conciencia poco a poco de las estructuras motivacionales subyacentes que controlan los comportamientos correspondientes. Por eso, la situación ponderal suele tender a empeorar cuando se inicia un tratamiento contra el sobrepeso. Psicoterapéuticamente, se habla de una actualización del problema [14]. En este punto, el trabajo orientado a la clarificación debe realizarse con los pacientes sobre todo de forma individual. De este modo, se ayuda a los pacientes a reconocer aún mejor sus estructuras motivacionales y a abordar los conflictos intrapsíquicos (esquemas conflictivos que promueven una satisfacción insuficiente de las necesidades psicológicas). Así pues, los pacientes tienen que aprender a abrirse a nuevas formas de satisfacer las necesidades psicológicas y a aceptar las experiencias biográficas.

En conclusión, puede decirse que las intervenciones psicológicas son un componente importante del tratamiento de la obesidad. Esto se aplica no sólo a la terapia, sino también al diagnóstico. Al aumentar la complejidad de la obesidad, así como el problema del paciente, debe consultarse a un psicoterapeuta. En algunos casos, es incluso un componente indispensable para el éxito del tratamiento de la obesidad.

Mensajes para llevarse a casa

Además de mejorar el control de los impulsos y las habilidades de regulación de las emociones, el tratamiento de los factores estresantes crónicos como factores desencadenantes es uno de los objetivos psicoterapéuticos. La ingesta de alimentos para reducir la tensión a corto plazo es un patrón de comportamiento común en la obesidad.
Los trastornos alimentarios son frecuentes en los pacientes obesos y también deben tratarse en psicoterapia, especialmente en los pacientes bariátricos. Los trastornos de ansiedad y depresión comórbidos, que también son frecuentes en la obesidad, deben aclararse en el contexto de un cribado.
Un procedimiento orientado a la clarificación en un entorno individual ha demostrado su eficacia para trabajar las estructuras de los motivos, los objetivos conflictivos y la actualización de los problemas.

Literatura:

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