Enfoques terapéuticos no farmacológicos fuera de la medicina alternativa

La terapia básica, la terapia con luz ultravioleta, la realización de una desinfección cutánea y otras medidas pueden conducir al alivio de la neurodermatitis. En cuanto a la terapia climática, se ha demostrado que una menor concentración de alérgenos por encima de los 1500 m contribuye a reducir los síntomas. La terapia conductual ha demostrado ser eficaz para reducir el estrés psicosocial.

El tratamiento de la dermatitis atópica incluye tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas. En la siguiente mini-revisión se presentará este último enfoque, absteniéndose explícitamente de presentar ofertas de medicina alternativa.

Factores individuales de provocación

Debe perseguirse la identificación de los factores individuales de provocación para el desarrollo y mantenimiento del eccema atópico. Además de los alérgenos, pueden influir factores de irritación cutánea como el uso de lana, el trabajo en un ambiente húmedo (por ejemplo, peluquería, floristería, etc.), el contacto con partículas de suciedad (por ejemplo, mecánico de coches), factores climáticos (por ejemplo, el bochorno), hormonales (por ejemplo, embarazo, menstruación) y psicológicos (como el estrés) [1,2]. Tras la identificación, hay que intentar reducir o eliminar por completo la influencia del factor identificado (por ejemplo, medidas de encapsulamiento para los alérgicos a los ácaros del polvo doméstico con neurodermatitis).

Terapia básica

Aunque se dispone de pocos estudios al respecto, la restauración y el mantenimiento de la barrera cutánea mediante la aplicación repetida de tópicos reengrasantes parece ser de especial importancia [3]. Se desconoce el mecanismo exacto por el que la terapia básica lege artis puede prevenir un nuevo episodio de eccema atópico. Se cree que reduciendo la pérdida transepidérmica de agua y aumentando la hidratación, se puede corregir la alteración subclínica de la barrera cutánea y las fases iniciales de la inflamación [4]. En el marco de la terapia escalonada, es de gran importancia la aplicación de una terapia tópica adaptada al estado de la piel con bases untuosas en pieles secas o emulsiones hidratantes de aceite en agua en pieles menos secas. Los alérgenos de contacto comunes no deben incluirse en la terapéutica básica.

Un estudio piloto y dos ensayos controlados aleatorizados demostraron que el tratamiento diario posparto con pomadas para todo el cuerpo (por ejemplo, con la crema hidratante ^Cetaphil® o la pomada de cuidado ^Eucerin® Aquaphor) reducía la incidencia acumulada de dermatitis atópica en lactantes de alto riesgo en un 30-50% [4–6].

Desinfección de la piel

Los superantígenos de los aislados de Staphylococcus aureus de la piel con dermatitis atópica lesional son capaces de inhibir la actividad de los linfocitos T reguladores, responsables de la lucha del propio organismo contra la inflamación. Esta circunstancia puede explicar por qué las sobreinfecciones no tratadas inducen exacerbaciones o prolongaciones de enfermedades neurodermáticas ya existentes [7].

Además de los antibióticos, existen otros preparados antimicrobianos para el paciente con neurodermatitis cargado de gérmenes. Los preparados que contienen clorhexidina (por ejemplo, la pomada ^Vita-Hexin® ) tienen propiedades bactericidas contra las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas y son virucidas y fungicidas. La queratitis por clorhexidina [8] y la anacusia tras la afección del oído medio son efectos adversos temidos [9].

Los tópicos que contienen triclosán (como Lipo Sol ^Lotion® Widmer) tienen propiedades antibacterianas y antifúngicas.

Como fenol policlorado lipofílico, el triclosán no está exento de controversia en la aplicación tópica y es capaz de inducir una exacerbación local de la lesión cutánea, especialmente en concentraciones elevadas [10]. También existen informes sobre el desarrollo de resistencia a las bacterias [11].   

Ocasionalmente, se informa del efecto beneficioso del baño con agua de Javel (solución acuosa de hipoclorito sódico) o de la aplicación de una loción de lavado que contenga hipoclorito sódico (por ejemplo, ^CLn® Body Wash, EE.UU.) sobre el eccema atópico [12]. Se destaca la eficacia antimicrobiana del hipoclorito sódico contra bacterias, virus y esporas, conocida desde hace muchas décadas, sin riesgo de que se desarrollen resistencias. La concentración bactericida mínima de hipoclorito sódico por aplicación tópica para el Staphylococcus aureus es del 0,006%, del 0,0015% para el Streptococcus pyogenes y del 0,003% para la Pseudomonas aeruginosa [13]. Por el contrario, la Oficina Federal de Salud Pública no considera que su uso sea inocuo y señala la posibilidad de quemaduras cutáneas o quemaduras [14].

Los tejidos de la ropa recubiertos con nitrato de plata o un compuesto de amonio cuaternario tienen un efecto antimicrobiano. El uso de este tipo de ropa interior puede considerarse en caso de dermatitis atópica crónica [1]. La adición de ropa interior de seda (como Derma ^Silk®) a los niños y adolescentes con eccema atópico no aportó ningún beneficio clínico o económico adicional sobre la terapia de la dermatitis atópica basada en las directrices en un estudio aleatorizado, controlado, ciego a los observadores y de grupos paralelos [15].

Fototerapia

La justificación del uso del tratamiento con luz UV en el eccema atópico radica en su efecto antiinflamatorio sobre, entre otros, las células de Langerhans presentadoras de antígeno, las células T infiltrantes y las citocinas proinflamatorias (IL12, IL2, interferón alfa, TNF alfa) [16–18]. Un análisis de ensayos controlados aleatorizados publicado recientemente pudo aportar pruebas del beneficio del tratamiento con UVB de espectro estrecho de la dermatitis atópica en adultos [19].

Además de la gama UVB de 311 nm, también hay disponibles fuentes de irradiación para UVA1 y UVB de banda ancha, así como para balneofototerapia. Se utiliza de forma adyuvante en las fases agudas de la enfermedad y puede considerarse en personas >12 años. No se recomienda el uso de luz de onda larga (>380 nm) en ausencia de estudios controlados [1,18,19].

Inmunoadsorción/fotoféresis extracorpórea

Las series de casos más pequeñas publicadas sugieren una mejoría en la dermatitis atópica grave con estas modalidades de tratamiento. Se utilizan en casos seleccionados, por ejemplo, cuando la ciclosporina y otros inmunosupresores no surten efecto, no se toleran o están contraindicados [1].

Climaterapia

Una terapia climática eficaz sólo parece tener sentido en climas con factores irritantes pronunciados. Los efectos debidos al propio clima deben separarse de los efectos debidos a la terapia en el clima [20]. Las primeras instituciones que utilizaron los efectos climático-terapéuticos como parte de su concepto terapéutico fueron Heiligendamm/Doberan en el Mar Báltico (1794) y Norderney en el Mar del Norte (1797) [20].

En Davos, que se encuentra a una altitud de 1600 m (foto de la percha), el médico Luzius Ruedi (1804-1869) fundó la primera institución médica para el tratamiento de niños en el siglo XIX . Dependiendo de la altitud, se producen cambios en los parámetros medioambientales significativos (Panorama 1).

El clima de radiación especial de la alta montaña -con un aumento de la duración de la insolación diaria por encima de los 800 m en otoño e invierno, una mayor radiación global y un aumento de la intensidad de la gama de longitudes de onda de 290 y 350 nm, que es significativa para la dermoterapia- puede utilizarse casi todo el año en forma de helioterapia. Incluso con el cielo cubierto de nubes, una radiación residual utilizable terapéuticamente sigue llegando a la piel expuesta del paciente [20].

Una presión parcial de oxígeno más baja, como la que existe en el clima de alta montaña en comparación con las tierras bajas, provoca una activación de la circulación, una profundización de la respiración así como una mejora de la circulación cutánea, que se utiliza con fines terapéuticos.

La reducción de la humedad en altitud provoca un aumento de la evaporación a través de la piel, con la consiguiente reducción de la temperatura cutánea (“enfriamiento evaporativo”) y una disminución del picor. Además, la falta de azufre en el clima de alta montaña hace que disminuya la sudoración y el estrés térmico del órgano cutáneo.

La ubicación protegida de Davos, en un valle de alta montaña, también se considera responsable de que allí pueda detectarse un número reducido de agentes patógenos infecciosos, en comparación con regiones más bajas [20]. La distancia, a menudo considerable, del lugar de residencia o de trabajo también tiene efectos positivos sobre la psique y la piel.
Por encima de los 1500 metros de altitud, se puede suponer que la casa está libre de ácaros. Otros alérgenos potentes (por ejemplo, el polen de abedul y de gramíneas, las esporas de moho) se reducen claramente tanto en concentración como en duración de su aparición o están casi completamente ausentes. Curiosamente, Samedan, que se encuentra a mayor altura que Davos, presenta valores más elevados en cuanto a la suma anual de polen. Esto se asocia a las condiciones relativamente menos favorables del emplazamiento de Samedan (como un mayor suministro de polen aerógeno debido a las características meteorológicas y geográficas) [21].

Formación en neurodermatitis

Una formación interdisciplinar estructurada para niños y tutores con dermatitis atópica crónica y crónica-recurrente según un plan de estudios prescrito ha demostrado tener éxito en el extranjero (por ejemplo, en Alemania: AGNES) [1]. Esta valoración está respaldada por una reciente revisión exhaustiva de ensayos controlados aleatorios [19]. La definición exacta de los componentes que conforman un programa de formación de éxito aún debe aclararse [19].

Dieta de eliminación

Las “dietas para la neurodermatitis” se han estudiado a menudo en niños y adultos con la enfermedad [22]. La intervención dietética en pacientes con dermatitis atópica sólo está justificada si se ha establecido la realidad de una alergia alimentaria [1,18]. Aún no se han generado pruebas de que las dietas de eliminación generales tengan un efecto beneficioso sobre el eccema atópico [23]. No obstante, al menos uno de cada cinco enfermos de neurodermatitis intenta mejorar el estado de su piel con dietas de eliminación o “alimentos especiales” sin consultar al médico [24]. Cuando se analizan los hábitos alimentarios de los enfermos adultos de dermatitis atópica, se encuentran pocas diferencias en comparación con los grupos de control ajustados por sexo y edad [25]. Entre las pocas diferencias en los hábitos alimentarios entre los enfermos de dermatitis atópica y los individuos con una piel sana, se observó un ligero aumento del consumo de azúcar en los sujetos varones con eccema atópico. Por desgracia, una dieta sin azúcar no mejoró los síntomas de la neurodermatitis [26].

Probióticos

Estos incluyen microorganismos vivos que se supone que tienen efectos beneficiosos para la salud de los seres humanos. Además de favorecer la digestión de los alimentos, también se dice que pueden influir en la inmunidad local y general. Por ejemplo, existen pruebas de una modificación favorable de los procesos inmunológicos para determinadas cepas de Lactobacillus y Bifidobacteria [27]. Varios metaanálisis de 2008 no pudieron demostrar una reducción significativa de los síntomas del eccema con probióticos en comparación con el placebo [28,29].

Sin embargo, un metaanálisis publicado en 2014 halló una reducción significativa del valor SCORAD tras tomar probióticos en pacientes con dermatitis atópica mayores de un año. Aquí, una mezcla de diferentes bacterias o especies de Lactobacillus fue superior a las especies de Bifidobacterium [30].
La directriz de 2016 no ve ninguna justificación para que la administración de probióticos influya favorablemente en la gravedad y el curso del eccema atópico [1].

Prebióticos

Los prebióticos se encuentran en alimentos y suplementos y contienen componentes no digeribles que estimulan el crecimiento de bacterias no patógenas [22]. Los datos sobre la influencia de los prebióticos en el eccema atópico son escasos. Un pequeño ensayo aleatorizado no logró demostrar que los prebióticos por sí solos provocaran un descenso de la SCORAD [31].

Synbiotics

La administración de probióticos y prebióticos de forma combinada (“simbióticos”) podría influir favorablemente en el eccema atópico [32]. En este caso deberán realizarse más estudios con un mayor número de casos para poder realizar una clasificación definitiva de la administración de simbióticos.

Vitamina D

La suplementación con vitamina D no puede recomendarse en la actualidad para la neurodermatitis. Es posible que en subpoblaciones (por ejemplo, niveles bajos de vitamina D en la sangre, sobreinfecciones bacterianas) la administración de vitamina D pueda influir favorablemente en la neurodermatitis [33]. Se necesitan más estudios antes de poder hacer una recomendación válida.

Ácidos grasos esenciales

En la neurodermatitis se encuentra una actividad reducida de la delta-6-desaturasa, que fue el punto de partida de los estudios de suplementación con ácidos grasos esenciales. La mayoría de ellos no pudieron demostrar ningún efecto positivo para el eccema atópico. Por lo tanto, la administración oral de aceite de borraja, onagra y pescado y la aplicación tópica de ácidos grasos (como el ácido gamma-linolénico) no se recomiendan actualmente para la neurodermatitis [33].

Medicina herbal china
Debido a la insuficiencia de datos, la fitoterapia china no puede recomendarse actualmente para el tratamiento del eccema atópico [33].

Tratamiento psicológico

Las molestias psicológicas angustiosas pueden surgir durante una neurodermatitis o ser la causa del desarrollo de la lesión cutánea. Los enfoques de terapia conductual, en particular, han demostrado su eficacia para el eccema atópico en estudios controlados. Son importantes tanto los factores psicológicos individuales desencadenantes como las consecuencias psicosociales secundarias para la persona afectada o su entorno familiar [1].

Mensajes para llevarse a casa

• El uso de la terapia básica, la terapia UV, la desinfección de la piel y otras medidas pueden aliviar la neurodermatitis existente.
• En cuanto a la terapia climática, una concentración reducida de alérgenos por encima de los 1500 m puede contribuir a una reducción de los síntomas.
• La terapia conductual ha demostrado ser eficaz para reducir el estrés psicosocial.
• La restricción de glucosa, la administración de aceite de pescado y algunas otras medidas siguen sin aportar beneficios terapéuticos en la terapia de la neurodermatitis.

Literatura:

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PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(1): 10-13