Hoy en día, el prurigo crónico se define como una enfermedad por derecho propio. El prurigo nodular, en particular, es muy angustioso para los afectados. Las terapias locales no son eficaces en todos los pacientes, pero hay varios productos biológicos e inhibidores de JAK que han mostrado resultados prometedores en los ensayos. El dupilumab y el nemolizumab en particular son grandes esperanzas, sobre todo porque ambos biológicos ya han recibido la aprobación de la FDA para esta indicación.
El prurigo crónico (CPG) puede diagnosticarse cuando el picor crónico persiste durante al menos 6 semanas, hay signos de rascado repetido (por ejemplo, excoriaciones y cicatrices) y están presentes múltiples lesiones pruriginosas* localizadas o generalizadas. Estos criterios de clasificación fueron definidos en 2018 por un grupo de trabajo de la Academia Europea de Dermatología y Veneorología (EADV) (Tabla 1) [1]. La CPG se asocia a menudo con una importante carga de enfermedad. “Los pacientes sufren y ven mermada su calidad de vida”, afirma el Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg, Departamento de Dermatología y Alergología LMU Munich y Departamento de Dermatología, Vrije Universiteit Brussel [2]. La CPG es el resultado de la sensibilización neuronal al picor y del desarrollo de un ciclo picor-rascado. En cuanto a la etiología, son posibles factores dermatológicos, sistémicos, neurológicos o psiquiátricos/psicosomáticos. Sin embargo, el prurigo también puede ser multifactorial o tener una etiología inexplicable [1]. Según el consenso de los expertos, CPG es un término general que engloba las manifestaciones papulares, nodulares y de otro tipo (Tab. 1) [1]. Además de los criterios básicos obligatorios mencionados, se definieron criterios secundarios, entre los que se incluían la limitación de la calidad de vida, los trastornos del sueño, la depresión, la ansiedad y la impotencia.
Terapia local: el TCS y el TCI siguen siendo el tratamiento estándar
En cuanto a los corticosteroides tópicos (TCS), el Prof. Wollenberg prefiere las sustancias activas de la clase de potencia 4 (por ejemplo, el proprionato de clobetasol) [2]. Cuando utilice corticosteroides tópicos bajo oclusión, también es aconsejable esta clase de potencia. Los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) pueden utilizarse como alternativa a los TCS. Una ventaja de los ITC es que no provocan los efectos secundarios típicos de los esteroides. La pomada de tacrolimus ha demostrado ser más eficaz que la crema de pimecrolimus en tres ensayos aleatorizados, multicéntricos y ciegos a los investigadores, de seis semanas de duración, en los que participaron un total de 1.065 pacientes, por lo que debería preferirse [13]. El tacrolimus también puede utilizarse bajo oclusión, pero esto sólo tiene sentido para un pequeño número de lesiones. Los corticosteroides intralesionales también pueden ser útiles si hay pocas lesiones. El picor puede reducirse, pero el resultado cosmético a veces no es óptimo, dijo el ponente. El uso de análogos tópicos de la vitamina D3 también está justificado: en algunos casos, se pueden conseguir buenos resultados con ellos, informa el Prof. Wollenberg. La fototerapia (PUVA, UVB de banda estrecha) puede utilizarse en combinación con TCS tópicos. Y para una pequeña zona limitada, merece la pena probar un tratamiento con láser excimer (alrededor de 300 nm). La crioterapia también es una posibilidad, aunque el ponente no es partidario de esta opción terapéutica, ya que la experiencia ha demostrado que el resultado cosmético deja mucho que desear [2].
Los biológicos van en aumento: Dupilumab y Nemolizumab convencen
El dupilumab, un anticuerpo monoclonal ya aprobado para otras indicaciones en Europa, ejerce efectos antiinflamatorios al inhibir la cascada de señalización IL4/IL13. En una serie de casos realizada por investigadores del Instituto Karolinska de Estocolmo, el dupilumab produjo una reducción significativa de los síntomas en pacientes con prurigo nodular (PN) y, en el ensayo aleatorizado y controlado con placebo PRIME-2, el 37,2% de los pacientes tratados con dupilumab lograron una reducción clínicamente significativa del picor desde el inicio en la semana 12, en comparación con el 22,0% del grupo placebo (p=0,0216). [2–5]. En la semana 24, las cifras correspondientes fueron del 57,7% en el brazo de dupilumab frente al 19,5% en el brazo de placebo (p<0,0001), por lo que casi el triple de participantes en el estudio en la condición verum lograron una reducción del picor clínicamente significativa al cabo de unos seis meses (fig. 1) [2,4,5]. Se observó una piel sin apariencia o casi sin apariencia en la semana 24 en el 44,9% de los pacientes tratados con dupilumab frente al 16% con placebo (p<0,0001).
El nemolizumab es también un prometedor candidato a fármaco. La IL-31 es un motor de los procesos inflamatorios y se considera una especie de citocina maestra del prurito. En los estudios, el nemolizumab controló con éxito el prurito en pacientes con dermatitis atópica y también redujo las alteraciones del sueño relacionadas con el picor [6]. En este contexto, se llevó a cabo un ensayo clínico de fase II de nemolizumab en la NP. Los resultados publicados en el New England Journal of Medicine muestran que el nemolizumab redujo significativamente el picor en pacientes con prurigo nodular moderado a grave [7]. 70 pacientes fueron aleatorizados 1:1 a nemolizumab o placebo, la puntuación inicial del prurito según la NRS fue de 8,4. En la semana 4, el pico de prurito NRS disminuyó 4,5 puntos (-53,0%) en los pacientes tratados con nemolizumab en comparación con el valor inicial, pero sólo 1,7 puntos (-20,2%) en el grupo placebo (p<0,001) [7] (Fig. 2).
La FDA ya ha aprobado el nemolizumab y el dupilumab para la indicación PN, y el profesor Wollenberg espera que Europa siga su ejemplo en un futuro próximo.
También se puede tener curiosidad por los inhibidores JAK
Aparte de estos dos biológicos, también existen algunas sustancias activas del campo de las moléculas pequeñas que se considera que tienen potencial terapéutico en el prurigo crónico. El delgocitinib es un inhibidor tópico de JAK que inhibe JAK-1, JAK-2 y JAK-3 y también puede ser eficaz en CPG. En Japón, el delgocitinib fue aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica [8]. Otro inhibidor de JAK en forma de dosificación tópica es el ruxolitinib. Inhibe JAK-1, JAK-2 y TYK-2. El ruxolitinib está aprobado en EE.UU. para la indicación dermatitis atópica [9]. El tofacitinib es un inhibidor oral de JAK que inhibe JAK-3, JAK-2 y TYK-2 y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la NP en un informe de caso [10].
El uso de la sustancia neuroactiva aprepitant también produjo una reducción significativa de la intensidad del picor en la NP (p<0,05). [11]. Sin embargo, el aprepipant es una opción terapéutica relativamente cara que aún no se ha establecido en la atención rutinaria, afirmó el ponente. En una serie de casos, la combinación de MTX y alitretinoína resultó eficaz en el tratamiento de la NP [12]. Con respecto a los agentes sistémicos convencionales MTX, ciclosporina A y azatioprina, el experto aconseja precaución, ya que los pacientes con CPG suelen ser ancianos y, en particular, relativamente muchos de los pacientes con NP tienen una función renal deteriorada.
Congreso: Congreso anual de la SGDV
Literatura:
- Pereira MP, et al: Miembros del grupo de trabajo sobre prurito de la EADV. Academia Europea de Dermatología y Venereología Proyecto europeo sobre el prurigo: consenso de expertos sobre la definición, clasificación y terminología del prurigo crónico. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(7): 1059-1065.
- “Prurigo crónico – estado de la cuestión en su consulta”, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg, Reunión anual de la SGDV 09.11.2022.
- Lönndahl L, et al. El dupilumab reduce significativamente los síntomas del prurigo nodular y la depresión: una serie de casos. Acta Derm Venereol 2022; 102 : adv00754XX.
- Estudio del dupilumab para el tratamiento de pacientes con prurigo nodular inadecuadamente controlado con terapias tópicas de prescripción o cuando éstas no son aconsejables (PRIME2). Disponible en: https://ClinicalTrials.gov/show/NCT04202679. Consultado el 11 de abril de 2022.
- “Dupixent® (dupilumab) es el primer biológico que reduce significativamente el picor y las lesiones cutáneas en un ensayo de fase 3 para el prurigo nodular, demostrando el papel de la inflamación de tipo 2 en esta enfermedad”, Sanofi, 22 de octubre de 2021, www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2021/2021-10-22-05-00-00-231…,(última consulta: 15.11.2022)
- Ruzicka T, et al: NEJM 2017 ; 376 : 826-835.
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- Worm M, et al: Br J Dermatol 2022; 187: 42-51.
- Papp K, et al: JAAD 2021; 85: 863-872.
- Peng C, et al: Clin Cosmet Investig Dermatol 2022 ; 15: 503-506.
- Angelopoulos K, et al. JEADV 2019 ; 33 : 2371-2379.
- Bergqvist C, et al: JEADV 2021; 35: e516-e519.
- Paller AS, et al: JAAD 2005; 52 : 810-822.
