Equilibrar beneficios y riesgos

La era del tratamiento sistémico dirigido comenzó hace unos años y el arsenal terapéutico se amplía constantemente, por lo que la cuestión de los criterios de selección de la terapia individualmente adecuada pasa cada vez más a primer plano. Los pacientes pueden beneficiarse enormemente de una terapia sistémica adecuada. Se puede obtener un resultado satisfactorio del tratamiento al cabo de pocas semanas. Sin embargo, hay que tener en cuenta algunas cosas a la hora de elegir una terapia.

Los objetivos terapéuticos más importantes de la dermatitis atópica (DA) desde el punto de vista de los afectados incluyen una rápida mejoría del picor y del aspecto de la piel, así como el control de la enfermedad, una mejor calidad del sueño y la ausencia de dolor [1,2]. La Prof. Dra. med. Silke Hofmann, Médico Jefe del Centro de Dermatología, Alergología y Dermatocirugía y Catedrática de Dermatología de la Universidad de Witten-Herdecke (D), informó de que muchos de sus pacientes con EA, a los que trata con modernos fármacos sistémicos, experimentan una mejora considerable de su calidad de vida [1]. El tratamiento tópico por sí solo no suele bastar para suprimir la inflamación sistémica en las formas graves de dermatitis atópica (DA), explicó el ponente. Así lo refleja también una encuesta del Prof. Dr. med. Matthias Augustin y sus colegas publicada el año pasado en la revista especializada Acta Dermato-Venereologica [2]. En este estudio, el 74% de los pacientes con EA con BSA ≥10 (n=267) informaron de que su tratamiento actual sólo era parcialmente eficaz [2]. Un examen más detallado de los resultados reveló que la mayoría de los encuestados no recibieron terapia sistémica, sino únicamente tópica.

Aspirar a la antiinflamación – no desdeñar la tolerabilidad

Actualmente, dos biológicos y tres inhibidores de la Janus quinasa (JAK) están aprobados en el área de indicación de la EA. Los dos anticuerpos monoclonales dupilumab y tralokinumab inhiben la actividad inflamatoria al dirigirse a vías específicas de señalización de la interleucina (IL). El dupilumab inhibe tanto la IL-4 como la IL-13 a través de la subunidad IL-4Rα de los receptores tipo 1 y tipo 2. El tralokinumab neutraliza la actividad biológica de la IL-13 al impedir su unión a los receptores IL-13Rα1 e IL-13Rα2. Ambos agentes consiguen una mejora del EASI75 de más del 50% al cabo de cuatro meses. La administración es subcutánea y pueden realizarla los propios pacientes [3]. El baricitinib, el abrocitinib y el upadacitinib están aprobados actualmente como representantes de los inhibidores JAK. Éstos inhiben la activación de ciertas Janus quinasas (JAK) intracelularmente; más concretamente, provocan una inhibición selectiva y reversible de JAK-1 o JAK-1/2. Con la monoterapia con inhibidores de JAK -que, a diferencia de los biológicos, pueden administrarse por vía oral- se alcanzan tasas de respuesta EASI-75 del 35-75% [3].

Sopesar individualmente los pros y los contras

En estudios cara a cara, tanto el upadacitinib como el abrocitinib mostraron un inicio de acción más rápido en comparación con el dupilumab y una respuesta global ligeramente mejor hasta la semana 16, pero: “Este beneficio adicional se produce al precio de un número algo mayor de efectos secundarios y contraindicaciones que debemos tener en cuenta”, afirma el Prof. Hofmann [1]. Los inhibidores de la Janus quinasa no deben prescribirse a pacientes con insuficiencia hepática o renal grave, en embarazos (planificados) y en tuberculosis activa. Existe una contraindicación relativa en pacientes ≥65 años, en fumadores (o afección tras un abuso prolongado de nicotina), así como en riesgos cardiovasculares o malignos y si existe un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso.

Las comorbilidades también pueden utilizarse como criterios para decidir si un inhibidor biológico o un inhibidor de JAK es más adecuado para un paciente con EA. Si los pacientes tienen colitis ulcerosa, alopecia areata, artritis psoriásica o artritis reumatoide como enfermedades concomitantes, el uso de inhibidores de JAK puede matar dos pájaros de un tiro. Por otro lado, si los pacientes padecen otras enfermedades atópicas mediadas por Th2, como asma bronquial, rinosinusitis crónica con poliposis nasi (CRSwNP) o esofagitis eosinofílica, el dupilumab es una buena elección, ya que este biológico está ahora aprobado para todas estas indicaciones.

“Ahora también podemos utilizar el nuevo sistema terapéutico en niños”, afirma el Prof. Hofmann [1]. Sin embargo, esto no se aplica a todos los biológicos e inhibidores de JAK. El tralokinumab y el upadacitinib están aprobados en la UE a partir de los 12 años, pero en Suiza sólo a partir de los 18. Por el contrario, el Dupilumab tiene autorización de comercialización en Suiza para la indicación EA a partir de los 6 años y en la UE este biológico ya puede utilizarse a partir de los 6 meses [4,5]. La aprobación de la UE para este grupo de edad se basa en los resultados del estudio Liberty AD Preschool sobre la eficacia y seguridad de dupilumab en pacientes con EA en el rango de edad de ≥6 meses a <6 años publicado en la revista The Lancet en 2022 [6,7]. La autorización para niños y adolescentes a partir de 6 años, también aprobada por Swissmedic, se basa en el 2020 de Paller et al. datos de eficacia y seguridad publicados en JAAD [8,9]. En niños y adolescentes, la dosis de dupilumab se ajusta al peso.

El panorama terapéutico en el campo de la EA es muy dinámico y es probable que se aprueben nuevas terapias sistémicas y nuevos principios activos en un futuro no muy lejano, concluyó el ponente.

Congreso: Conferencia anual del DDG

Literatura:

1. “¿Qué hay de nuevo para la dermatología clínica?”, Presentación ID PV05/02, 52ª reunión del DDG, Prof. Dra. med. Silke Hofmann, conferencia plenaria/transmisión en directo, 26-29.04.2023.
2. Augustin M, et al: Real-World Treatment Patterns and Treatment Benefits among Adult Patients with Atopic Dermatitis: Results from the Atopic Dermatitis Patient Satisfaction and Unmet Need Survey. Acta Derm Venereol 2022; 102: adv00830.
3. Balakirski G, Novak N: Nuevas terapias y el potencial de un enfoque personalizado de la dermatitis atópica. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2021; 21(4): 368-377.
4. Agencia Europea de Medicamentos, www.ema.europa.eu/en/medicines,
   (última llamada 15.05.2023)
5. Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 15.05.2023)
6. ClinicalTrials.gov: NCT03346434,
   https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03346434,(última consulta: 16.05.2023)
7. Paller AS, et al: investigadores participantes. Dupilumab en niños de 6 meses a menos de 6 años con dermatitis atópica no controlada: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2022 Sep 17; 400(10356): 908-919.
8. ClinicalTrials.gov: NCT03345914,
   https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345914,(última consulta: 16.05.2023)
9. Paller AS, et al: Eficacia y seguridad de dupilumab con corticosteroides tópicos concomitantes en niños de 6 a 11 años con dermatitis atópica grave: Un ensayo de fase 3 aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Am Acad Dermatol 2020; 83(5): 1282-1293.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 16-17 (publicado el 8.6.23, antes de impresión).