La infección por S. moniliformis es una causa poco frecuente de poliartritis aguda y requiere un alto nivel de sospecha clínica para hacer el diagnóstico. La evaluación de la exposición de los animales es crucial. En un caso en EE.UU., la mordedura de una rata mascota provocó la enfermedad, pero hubo un retraso en el diagnóstico ya que inicialmente se pensó que el paciente tenía otras causas de artritis aguda.
Sin sospecha clínica, el diagnóstico de la “fiebre por mordedura de rata” puede ser difícil, ya que la bacteria Streptobacillus moniliformis es difícil de cultivar (recuadro). Es necesario un diagnóstico clínico precoz para iniciar la terapia antibiótica. Los retrasos en el diagnóstico pueden conducir a un tratamiento inadecuado, y la fiebre por mordedura de rata no tratada puede provocar una tasa de mortalidad del 7% al 13%.
| Streptobacillus moniliformis S. moniliformis es un bacilo gramnegativo pleomórfico, no móvil, filamentoso, no acidorresistente, que crece en cadenas o en grupos sueltos. El patógeno es difícil de cultivar en el laboratorio y prefiere crecer en condiciones microaerófilas con propiedades específicas del agar. Incluso en el agar ideal de agar de soja tripticasa o caldo enriquecido con un 20% de sangre, suero o líquido de ascitis, la bacteria puede tardar hasta 7 días en crecer. Además, S. moniliformis no crece en presencia de polianetholsulfonato de sodio, un anticoagulante que se añade a la mayoría de los frascos de hemocultivos aeróbicos. Por ello, la identificación se realiza a menudo en botellas de cultivo anaeróbico que no contienen polianetholsulfonato de sodio. En el pasado, el crecimiento del organismo se diagnosticaba sobre la base de perfiles bioquímicos y de fermentación de carbohidratos específicos. Sin embargo, las reacciones en cadena de la polimerasa y los inmunoensayos enzimáticos han dado buenos resultados en varios estudios, escriben el Dr. Jones et al. En este caso, el diagnóstico se confirmó mediante la reacción en cadena de la polimerasa tras el crecimiento en un cultivo de líquido sinovial anaerobio. |
Una mujer de 59 años se presentó al equipo del Dr. Michael K. Jones, del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Aurora, EE.UU., con una semana de dolor e hinchazón crecientes en varias articulaciones y dificultad para caminar [1]. Refirió fiebre y escalofríos ocasionales, pero ningún otro síntoma. Tenía antecedentes de hepatitis autoinmune y vitíligo, pero ningún antecedente de artritis autoinmune o artropatía cristalina y no estaba inmunodeprimida. No declaró ninguna actividad sexual, no tenía infecciones de transmisión sexual y no había viajado ni estado en contacto con personas enfermas recientemente.
En el momento del ingreso, las constantes vitales de la paciente estaban dentro de la normalidad. El examen físico reveló edema, sensibilidad y movilidad limitada en manos, rodillas, hombro izquierdo y muñeca derecha. Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron un recuento normal de leucocitos, un panel metabólico normal, pero una proteína C reactiva elevada (171 mg/l) y una velocidad de eritrosedimentación aumentada (110 mm/h). El primer día en el hospital, se realizó una artrocentesis de la rodilla izquierda, que reveló artritis inflamatoria (leucocitos 12 700/mm3), sin organismos ni cristales visibles al microscopio, escriben los autores.
S. moniliformis sólo se detectó el día 8
Como se sospechaba una artritis autoinmune, el equipo administró altas dosis de prednisona mientras se realizaban más investigaciones. A excepción de un anticuerpo antinuclear positivo, todas las pruebas de laboratorio autoinmunes fueron negativas, al igual que los análisis de orina. A pesar de la prednisona, la paciente no mostró signos de mejoría clínica. Finalmente, el 8º día de hospitalización, se detectó la bacteria gramnegativa S. moniliformis en el primer cultivo anaeróbico de líquido sinovial.
Preguntada por las mascotas tras este resultado, la paciente dijo a los médicos que una de sus cuatro ratas mascota la había mordido en el dedo tres días antes de que aparecieran los primeros síntomas. Mostrando la herida cicatrizada (Fig. 1) , añadió que era una “rata muy, muy mala”, explican los autores. Entonces se suspendieron los esteroides y se administró ceftriaxona intravenosa. El equipo de cirugía ortopédica examinó a la paciente y le practicó una incisión y drenaje en ambas rodillas y en la muñeca izquierda debido al dolor persistente y al edema. Durante la semana siguiente, sus síntomas mejoraron lentamente y todos los cultivos posteriores siguieron siendo negativos. Después de completar 4 semanas de terapia antibiótica y de que sus síntomas hubieran mejorado en gran medida, la mujer fue dada de alta a casa.
Tenga cuidado al manipular roedores
La fiebre por mordedura de rata suele manifestarse como poliartritis migratoria y fiebre recurrente con rigores. Cabe destacar que las heridas por mordedura suelen cicatrizar rápidamente y no causan edema local, eritema ni linfadenopatía regional.
El historial médico y el aspecto de la paciente llevaron inicialmente a los médicos a sospechar de una artritis autoinmune. Dados sus antecedentes de enfermedad autoinmune, líquido sinovial inflamatorio, afectación articular múltiple, aparición subaguda y marcadores inflamatorios elevados, se sospechó en el diagnóstico diferencial (patógenos bacterianos como S. aureus, estreptococos, Neisseria gonorrhoeae diseminada, micobacterias, Pseudomonas aeruginosa, así como patógenos fúngicos y víricos como parvovirus B19, hepatitis B y C, VIH, virus de Epstein-Barr). Como el recuento de leucocitos en el momento de la presentación era normal, no había síntomas sistémicos y la paciente no había estado enferma recientemente, una infección parecía menos probable.
La presentación clínica tras la infección por S. moniliformis varía, pero el síndrome más común es la fiebre por mordedura de rata. La bacteria puede transmitirse por contacto con animales o por contacto con orina, heces o saliva de roedores. No se conoce la exposición en aproximadamente el 30% de las infecciones. Tras la transmisión, los síntomas aparecen en un plazo de 3 a 21 días, pero normalmente en diez días.
Si no se trata, la fiebre por mordedura de rata puede provocar complicaciones mortales como endocarditis, septicemia, derrame pericárdico, neumonía y neumonitis. Las complicaciones, incluida la endocarditis, tienen más probabilidades de presentar hemocultivos positivos, aunque no existe un patrón evidente asociado a los hemocultivos positivos o negativos.
El retraso en el diagnóstico puede conducir a una terapia incorrecta
El tratamiento preferido para la fiebre por mordedura de rata es la penicilina intravenosa durante al menos siete días, pero las cefalosporinas, los aminoglucósidos y las tetraciclinas también son eficaces. En esta paciente, la duración dependió de la respuesta clínica, ya que inicialmente fue tratada de forma conservadora con ceftriaxona intravenosa.
Las infecciones por S. moniliformis son extremadamente raras, pero probablemente se subestime el número de casos. Para hacer un diagnóstico, hay que investigar la ocupación del paciente, sus condiciones de vida y el contacto con animales. Los retrasos en el diagnóstico pueden provocar un tratamiento inadecuado, morbilidad y mortalidad. Los pacientes con un sistema inmunitario debilitado tienen un mayor riesgo de contraer enfermedades de los animales, incluidas las mascotas. Si otras causas de poliartritis son una posibilidad, como la artritis autoinmune, un historial social y de exposición detallado puede ayudar al médico a reducir o ampliar rápidamente el diagnóstico diferencial, resumen el Dr. Jones y sus colegas. Al darle el alta, los médicos aconsejaron a su paciente que evitara el contacto con reptiles, aves de corral, roedores (incluidos hámsters, cobayas, ratas, ratones) y mascotas exóticas como monos siempre que fuera posible, o que tomara medidas preventivas (lavarse las manos tras el contacto con ratas, lavar las heridas por mordeduras y arañazos con agua y jabón y vigilar la aparición de síntomas infecciosos).
Literatura:
- Jones MK, Pedraza LC, Mann SC: Poliartritis aguda con herida en el dedo: Fiebre por mordedura de rata por Streptobacillus moniliformis. AIM Casos Clínicos 2023; 2: e230198; doi: 10.7326/aimcc.2023.0198.
InFo RHEUMATOLOGÍA 2023: 5(2): 38-39
