La erisipela y el flemón limitado son infecciones comunes de los tejidos blandos en individuos inmunocompetentes. En cuanto al diagnóstico diferencial, la literatura pertinente menciona que una reacción inflamatoria sistémica más fuerte indica erisipela. Para comprobarlo empíricamente, se compararon los parámetros químicos de laboratorio con los hallazgos clínicos en un estudio publicado en el JDDG. En el proceso se identificaron correlaciones útiles para el diagnóstico diferencial.
La erisipela (Fig. 1) y el flemón limitado se diferencian sobre todo por la causa microbiana subyacente [1]. La erisipela, también llamada erisipela, es una infección bacteriana aguda, no purulenta, de la dermis y los vasos linfáticos, causada por estreptococos beta-hemolíticos, principalmente del grupo A (Streptococcus pyogenes) [1]. La infección suele comenzar a través de orificios de entrada muy pequeños (como la micosis interdigital) y se extiende a la dermis, así como a lo largo de las hendiduras linfáticas. Desde el punto de vista clínico, la erisipela se caracteriza por un eritema agudo, sobrecalentado, ligeramente doloroso, de color rojo brillante, con una superficie lustrosa, borde nítidamente definido y extensiones en forma de lengua, que suele cursar además con una reacción inflamatoria sistémica con fiebre y/o escalofríos [2]. Por el contrario, el flemón limitado suele estar causado por Staphylococcus aureus [1,2]. Clínicamente, es característico un eritema caliente y ligeramente doloroso. En comparación con la erisipela, ésta es más edematosa, el enrojecimiento es más oscuro y los bordes están menos delimitados. Lo más frecuente es que el flemón limitado se desarrolle alrededor de los puntos de entrada más grandes, como heridas o úlceras.
La erisipela puede tratarse eficazmente con penicilina
Dado que los estreptococos betahemolíticos aún no han desarrollado resistencia a la penicilina, la erisipela puede tratarse muy eficazmente con la bien tolerada penicilina a pesar de su estrecho espectro de acción [1]. Esto tiene un potencial mínimo de selección de cepas resistentes o de daños colaterales en el microbioma de otros órganos [3]. En cambio, en el flemón limitado, los gérmenes patógenos (en su mayoría Staphylococcus aureus ) suelen ser resistentes a la penicilina. En algunos casos, las bacterias gramnegativas no pueden excluirse como patógenos. En muchos casos, la flucloxacilina o las cefalosporinas de primera generación son suficientes [4], pero a menudo se prescriben antibióticos con un espectro más amplio para cubrir también los patógenos Gram negativos. En ausencia de un tratamiento adecuado de un flemón limitado, puede convertirse en un flemón grave, que a menudo es purulento y se extiende a las fascias. En tal caso, se requiere un tratamiento quirúrgico además del tratamiento antibiótico [1]. Esto también se aplica a la fascitis necrotizante potencialmente mortal.
El diagnóstico diferencial puede resultar difícil
El diagnóstico diferencial clínico entre la erisipela y el flemón limitado puede resultar difícil en algunos casos, sobre todo si el lugar de la infección también parece alterado por procesos inflamatorios no infecciosos, como la dermatitis por estasis. Por lo tanto, se necesitan criterios de diagnóstico adicionales. La bibliografía sugiere que el flemón limitado se asocia a una respuesta inflamatoria clínica menos pronunciada (fiebre, escalofríos) y a parámetros inflamatorios de laboratorio más bajos que la erisipela, pero falta un estudio que aborde explícitamente esta cuestión [1]. La PCR y el recuento de leucocitos se consideran marcadores establecidos para las infecciones bacterianas [5–7], pero no existen muchos datos sobre la relevancia de estos parámetros en el diagnóstico diferencial de las infecciones de partes blandas [8].
Este fue el punto de partida del estudio de 2020 descrito a continuación y publicado en la Revista de la Sociedad Dermatológica Alemana, en el que se identificaron parámetros químicos de laboratorio relevantes para diferenciar entre la erisipela y el flemón limitado [1].
Análisis retrospectivo para detectar diferencias entre laboratorios y productos químicos
En el estudio participaron 163 pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos. Los parámetros de laboratorio de los pacientes con erisipela (n=68) se compararon con los de los pacientes con flemón limitado (n=41) (tab. 1). Todos los casos fueron infecciones en las piernas. El diagnóstico de “erisipela” o “flemón limitado” se realizó clínicamente; además, se consideró una respuesta rápida a la penicilina para confirmar el diagnóstico de “erisipela”.
Las evaluaciones diagnósticas de laboratorio mostraron que la reacción inflamatoria era más pronunciada en la erisipela. En general, los pacientes con erisipela tenían valores significativamente más altos (p≤0,05) de temperatura corporal, PCR, leucocitos, eritrocitos, monocitos y granulocitos inmaduros en comparación con los pacientes con flemón limitado. El número de eosinófilos, por otra parte, fue mayor en los pacientes con flemón limitado (p=0,05) (tab. 2). Los mejores parámetros para diferenciar entre erisipela y flemón limitado fueron la PCR y el recuento de leucocitos. Un valor de PCR de ≥3,27 mg/dl sirvió para el diagnóstico de “erisipela” con más de un 70% de sensibilidad y especificidad. Los análisis estadísticos que controlaban la edad mostraron una OR ajustada a la edad de 1,13 por 1 mg/dl de PCR en la regresión logística, lo que significa que cuanto más alta es la PCR, más probable es el diagnóstico de erisipela. A partir del análisis de bosque aleatorio y la regresión logística, la combinación de PCR, leucocitos y temperatura corporal fue la mejor para discriminar entre erisipela y flemón limitado. Así, un recuento de leucocitos más elevado y una temperatura corporal más alta también eran más probables como indicios de erisipela. Los resultados para la PCR y los leucocitos y neutrófilos fueron los siguientes:
PCR: Los investigadores descubrieron que un umbral de ≥3,27 mg/dl para la PCR indicaba un diagnóstico de erisipela frente a flemón limitado con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 73,2%. Mientras que sólo el 1,5% (1/68) de los pacientes con erisipela tenían una PCR de <0,5 mg/dl al ingreso hospitalario, esto era así en el 12,2% (5/41) de los pacientes con flemón limitado. Estos datos concuerdan con hallazgos anteriores según los cuales entre el 3 y el 12% de los pacientes con SSTI tenían niveles normales de PCR al ingreso [9,10].
leucocitos y neutrófilos: Los valores de corte óptimos para el diagnóstico de la erisipela son 8,12 ×109 /L para los leucocitos y ≥6,73 ×109 /L para los neutrófilos. En comparación con los valores de PCR, las AUC del análisis ROC fueron sólo ligeramente inferiores y los valores de corte mostraron una sensibilidad y especificidad similares.
Literatura:
- Drerup C, et al: Valor diagnóstico de los parámetros de laboratorio para distinguir la erisipela del flemón limitado. JDDG 2020; 18(12): 1417-1425.
- Sunderkötter C, et al.: Directriz S2k Infección de piel y partes blandas – Extracto de la directriz S2k Tratamiento parenteral inicial calculado de las infecciones bacterianas en adultos. J Dtsch Dermatol Ges 2019; 17(3): 345-369.
- Zimmermann P, Curtis N: El efecto de los antibióticos en la composición de la microbiota intestinal – una revisión sistemática. J Infect 2019; 79(6): 471-489.
- Sunderkötter C, Becker K: Infecciones bacterianas frecuentes de la piel y los tejidos blandos: signos diagnósticos y tratamiento. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13(6): 501-524; quiz 525-526.
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- Brindle RJ, Ijaz A, Davies P : Procalcitonina y celulitis: correlación de los niveles sanguíneos de procalcitonina con las mediciones de la gravedad y el resultado en pacientes con celulitis de las extremidades. Biomarcadores 2019; 24(2): 127-130.
- Bruun T, et al: Etiología de la celulitis y predicción clínica de la enfermedad estreptocócica: un estudio prospectivo. Foro abierto Infect Dis 2016; 3(1): ofv181.
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PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021, 31(6): 47-48
