En una entrevista concedida a InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE, el Dr. Andreas R. Gantenbein, jefe de neurología de la RehaClinic Bad Zurzach, informa sobre las posibles causas y factores desencadenantes de la migraña y comenta los síntomas más importantes que permiten realizar un diagnóstico diferencial y, por tanto, diferenciarla de los accidentes cerebrovasculares y los ataques epilépticos. Además, aborda las cefaleas en racimo, que requieren un tratamiento farmacológico diferente al de la migraña.
Dr. Gantenbein, la prevalencia de la migraña ha aumentado en los países industrializados en los últimos años. Según los últimos descubrimientos, ¿la predisposición genética o los factores relacionados con el estilo de vida son decisivos para el desarrollo de la enfermedad?
Dr. Gantenbein:
Probablemente se trate de una interacción de ambas áreas. Ahora sabemos que ciertos genes son responsables de la migraña. A veces lo vemos en el hecho de que la enfermedad se da con más frecuencia en algunas familias. Los factores ambientales y el estilo de vida en términos de dieta, ejercicio o alimentación también desempeñan un papel decisivo.
Los desencadenantes varían según el sexo, la edad y la situación vital. ¿Qué factores desencadenantes deben advertirse individualmente a los pacientes?
Se sospecha que hay muchos factores desencadenantes, algunos bien documentados, otros no tanto. Muchos de los afectados señalan el estrés como desencadenante cuando se les pregunta. Sin embargo, el estrés no siempre tiene por qué ser negativo, sino que también puede ser positivo, por lo que no se debe hacer un juicio general en este sentido. Además, muchos pacientes sólo sufren migrañas cuando el momento estresante ha terminado y pueden relajarse de verdad.
Además, el equilibrio hormonal tiene una influencia decisiva; en ciertas mujeres, los ataques de migraña se producen con más frecuencia durante o antes de la menstruación. En este caso, las medidas de estabilización, como tomar la píldora constantemente durante tres meses sin interrupción, a veces ya pueden mejorar la migraña. Básicamente, si el dolor de cabeza cambia cuando toma una píldora recién recetada, sin duda debe reconsiderar su elección y, si es necesario, tomar otras aclaraciones. La píldora combinada también está contraindicada en mujeres con migraña con aura.
La dieta también es un factor: no se trata necesariamente de lo que come, sino de que coma y a intervalos regulares. Como precursor de la migraña, los afectados experimentan a menudo la llamada “ansiedad por la comida”, con un mayor deseo de comer. Más tarde, relacionan la migraña con el alimento específico, por ejemplo el chocolate, que comieron en ese momento. Pasan por alto el hecho de que las ganas de comer ya eran en sí mismas un síntoma parcial de la migraña, y en otro momento, cuando comen chocolate, no les da migraña.
Un nuevo enfoque interesante que encuentro es que cada vez se intenta más enseñar a los pacientes a enfrentarse a los desencadenantes en lugar de evitarlos estrictamente. Esto se hace, por ejemplo, con enfoques de terapia conductual. El objetivo es lograr una especie de desensibilización exponiéndose repetidamente a los desencadenantes. Sin embargo, aún faltan estudios científicos en este ámbito.
Lo que se recomienda a los pacientes de migraña es un estilo de vida equilibrado, regular y “aburrido”: levantarse siempre a la misma hora, comer e irse a la cama. Beba lo suficiente y haga ejercicio. Sin embargo, esto es precisamente lo que no siempre es fácil de cumplir en determinadas situaciones de la vida, por ejemplo, en plena vida profesional.
El uso excesivo de analgésicos (más de diez veces al mes) puede provocar a su vez dolores de cabeza más frecuentes. Esto induce un círculo vicioso: dolor de cabeza, medicación, dolor de cabeza. ¿Cómo se puede liberar al paciente de esto?
Este problema no es en absoluto raro: Se calcula que la padecen entre 100.000 y 200.000 suizos. Si la migraña se hace más frecuente debido a factores difíciles relacionados con el estilo de vida, y usted como enfermo sabe que un determinado medicamento funciona, entonces lo utiliza una y otra vez. Se alcanza un umbral crítico cuando se toma el fármaco más de diez días al mes. Entonces el dolor de cabeza puede ser de repente constante y no desaparecer. Aunque los ataques no son tan graves y los síntomas pueden dejar de ser los típicos de las migrañas, se experimenta un dolor constante y difuso similar al de una cefalea de tipo tensional. Se trata entonces de las llamadas MÜKS (cefaleas por sobreuso de medicación).
En primer lugar, hay que reconocer la fiebre aftosa como médico, luego posiblemente optimizar la profilaxis, pero sobre todo informar. La educación por sí sola ya puede ayudar al paciente. En algunos casos, se hace necesaria una pausa en la medicación aguda. Por regla general, cabe esperar una mejoría al cabo de tres o cuatro semanas, siempre que el exceso de medicación haya sido realmente el factor cronificante. Si esto no funciona, o si alguien tiene un número particularmente elevado de comorbilidades, puede que necesite ser ingresado como paciente interno con síndrome de abstinencia y rehabilitación donde aprenda a abstenerse del consumo agudo de drogas.
La migraña se presenta de muchas formas diferentes. ¿Cuáles son las formas principales más importantes que pueden distinguirse en el diagnóstico y cuál es el peligro de pasar por alto un diagnóstico diferencial?
Existen las dos subdivisiones principales: Migraña con y sin aura. En la primera forma, el dolor de cabeza suele ir precedido de una disfunción neurológica, normalmente visual, ya que la corteza visual es la más grande. Sin embargo, también pueden producirse trastornos sensoriales, motores o del habla. La distinción de un ictus o de un ataque epiléptico, como suelen ocurrir con los tumores, puede hacerse sobre la base de una sintomatología típica: En la migraña, la onda de descarga, la llamada “depresión de extensión cortical”, se desplaza muy lentamente, a unos pocos milímetros por minuto sobre la superficie del cerebro. En consecuencia, los fenómenos de aura en el campo visual también se propagan lentamente. Si, por el contrario, los fenómenos se producen de forma brusca, hay que pensar más bien en una hemorragia, una apoplejía o un ataque epiléptico. Uno de los síntomas acompañantes más importantes de la migraña es también la hipersensibilidad a los estímulos sensoriales: luz, ruido, olores, movimiento.
La mayor parte del diagnóstico se realiza, por tanto, a través de la anamnesis; los diarios de cefaleas, por ejemplo, son útiles en este caso. Si los síntomas típicos aparecen periódicamente, pero todo va bien entre medias, esto indica que se trata de una migraña. Si existen peculiaridades o anomalías en el estado neurológico, si los síntomas aumentan o cambian, se sienten diferentes o si aparecen de forma muy repentina, es sin duda motivo para una mayor aclaración.
La migraña sigue siendo incurable. ¿Se han producido avances decisivos en el tratamiento con medicamentos en los últimos años?
Desde hace unos 20 años disponemos de los triptanes, que han supuesto una mejora decisiva en el tratamiento agudo. En comparación con otras sustancias, son sin duda las más eficaces, siempre que pueda tolerarlas. Están contraindicados en caso de derrame cerebral o infarto de miocardio previos, ya que contraen los vasos. Por ello, actualmente se buscan alternativas para el tratamiento agudo que no impliquen esta contraindicación. En este sentido, se están llevando a cabo diversos estudios sobre los denominados antagonistas de los receptores CGRP.
Los efectos profilácticos se han encontrado sobre todo por casualidad, con fármacos que en realidad no se desarrollaron para la migraña. También se están realizando estudios al respecto. Recientemente, el topiramato en particular ha proporcionado buenos datos y por ello también ha sido aprobado para el tratamiento profiláctico de la migraña.
Si la migraña, pero sobre todo las cefaleas en racimo, ya no pueden tratarse con medicación, existen ahora enfoques iniciales que prueban procedimientos neuromoduladores: quirúrgicos o transcutáneos.
¿Hasta qué punto es importante tratar las comorbilidades como la depresión que aparecen en relación con la enfermedad?
Es esencial tratarlos también. A menudo observo el impío triángulo de los trastornos del sueño, los trastornos afectivos y el dolor. En muchos pacientes, estos tres puntos están relacionados, es decir, si uno está afectado, también lo están los otros dos. A menudo, sin embargo, los demás también mejoran si se inicia una terapia en un punto.
Pero incluso si alguien tiene la tensión alta o duerme mal, esto debe tenerse en cuenta y tratarse, los “efectos secundarios” deben utilizarse.
La migraña infantil es una forma especial: ¿cuáles son los principios a tener en cuenta en la consulta cuando se trata de pacientes muy jóvenes?
No soy neuropediatra, pero sé que con los niños se trabaja lo menos posible con medicación, sino más bien con el sueño. Dormir es una medicina muy buena que también funcionaría para muchos adultos si pudieran tomarse el tiempo necesario.
De lo contrario, se intenta rastrear las razones, por ejemplo, una deficiencia visual puede provocar sobreesfuerzos y dolores de cabeza.
Las cefaleas en brotes superan en gravedad incluso a las migrañas. ¿Sabemos ahora algo más sobre la etiología de estos ataques extremadamente dolorosos?
Es probable que en su desarrollo intervengan sistemas similares a los de la migraña. Básicamente, también es una disfunción del procesamiento central del dolor. Sin embargo, aún no se conocen los detalles. Los ataques en racimo suelen producirse en grupo a lo largo de todo el año, de forma estacional y temporal, incluso por la noche. El “reloj interior” probablemente desempeña un papel aquí.
Debido al procesamiento defectuoso del dolor, éste, a menudo en el ojo, aparece entonces con especial intensidad.
¿Qué medidas terapéuticas son útiles aquí de forma aguda y cuáles de forma profiláctica?
Aquí, la atención se centra en medicamentos que actúen lo más rápidamente posible. Dado que un ataque de este tipo dura por término medio entre 45 minutos y una hora, es imposible que los enfermos esperen una hora a que el analgésico haga efecto. Los triptanos, como aerosol nasal o inyección pueden ayudar, entran en el sistema rápidamente.
Además, las altas dosis de oxígeno son una terapia establecida para muchos pacientes, no tanto para suprimir el ataque, sino más bien para reducirlo y posponerlo. En la forma episódica, que afecta a cerca del 90% de los enfermos, suele haber un grupo de ataques una vez al año durante unas pocas semanas, que también pueden tratarse con cortisona o una inyección en la zona del nervio occipital.
Para la forma prolongada, pero también crónica, el mejor fármaco es el verapamilo en una dosis suficientemente alta. Como alternativa, se puede utilizar topiramato o valproato. En cualquier caso, la terapia farmacológica debe planificarse con la ayuda de un especialista.
Lo peor que le puede pasar a un paciente de cluster es un diagnóstico erróneo de migraña y el tratamiento correspondiente (betabloqueantes, antidepresivos).
Entrevista: Andreas Grossmann
InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(1): 33-35
