El vértigo posicional benigno, o más correctamente vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), es la causa más común de mareo, representando el 20-30% de todos los pacientes que consultan al médico por mareos. Dado que puede tratarse bien en un alto porcentaje mediante sencillas maniobras de posicionamiento y es curable en muchos casos, casi todos los médicos deberían poder aliviar a sus pacientes de este cuadro clínico tan desagradable. El siguiente artículo ofrece consejos sobre el diagnóstico y la terapia.
Según un estudio de Brevern et al. En 2007 [1], de 1003 pacientes encuestados, sólo el 8% recibió una terapia eficaz para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Para un buen tratamiento, debe identificarse con precisión la arcada afectada para poder realizar la maniobra de liberación óptima para esta arcada. Además, en caso de BPLS anamnésicamente relativamente típico, pero nistagmo ausente o atípico, también deben considerarse los posibles diagnósticos diferenciales (Tab. 1) . El BPLS nunca debe confundirse con otros trastornos vestibulares como la enfermedad de Meniere o la vestibulopatía aguda, porque la distinción es sencilla en principio.
Patología del BPLS
La BPLS es desencadenada por la otoconia, que son pequeños cuerpos (5-35 μm) similares a cristales, predominantemente de carbonato cálcico, que se asientan en la mácula del utrículo, donde aumentan la percepción de la gravedad y la aceleración lineal. Cuando estas partículas se desprenden, pueden caer en los arcos abiertos al utrículo. Afecta a una arcada vertical posterior en el 80-90% de los casos, a una arcada horizontal en alrededor del 10% y raramente a una arcada vertical anterior. En los arcos, siempre son arrastrados por la gravedad hasta el punto más bajo del arco y, al hundirse, desencadenan un movimiento fluido que desvía la cúpula. Esto es interpretado por el cerebro como una irritación de la arcada correspondiente y se experimenta como vértigo rotacional, ya que las arcadas miden los movimientos de rotación de la cabeza. Este vértigo giratorio sólo dura mientras las partículas desencadenan un flujo de fluido que desvía la cúpula. El mareo giratorio, así como el nistagmo observado, son por tanto de corta duración. Sólo cuando las partículas se adhieren a una cúpula, lo que ocurre raramente y hasta ahora sólo se ha descrito para las arcadas horizontales, el vértigo y el nistagmo se prolongan. Dado que las partículas también tardan poco tiempo en desencadenar un flujo, muy a menudo se produce una latencia de unos segundos antes de que aparezcan el mareo y el nistagmo. A menudo se informa de que esta latencia es significativamente más corta o incluso inexistente para las arcadas horizontales, pero esto también puede ocurrir para las arcadas posteriores.
Diagnóstico
Para el diagnóstico del BPLS, primero es importante realizar un historial médico detallado. La pregunta de si el mareo es constante o intermitente suele responderse incorrectamente, ya que muchos pacientes experimentan mareos cada vez que mueven la cabeza. Como realizan estos movimientos muy a menudo, describen el mareo como continuo. Aquí, la cuestión del desencadenamiento por los cambios de posición de la cabeza es especialmente importante. Si se confirma, habrá que hacer preguntas específicas sobre el vértigo que se desencadena al tumbarse en la cama y girar la cabeza. Si sólo se indica como desencadenante un giro de la cabeza hacia un lado, es probable que el arco posterior esté afectado en el lado hacia el que se realiza el giro. Si se informa de vértigo al girar la cabeza hacia cualquier lado mientras se está tumbado, entonces debe sospecharse de una arcada horizontal, ya que la canalolitiasis de una arcada horizontal siempre da lugar a BPLS en ambas direcciones. Sin embargo, el vértigo suele ser más fuerte cuando se gira la cabeza hacia el lado afectado, porque en este caso los canalolitos gotean sobre la cúpula, lo que corresponde a una estimulación. Según la segunda ley de Ewald, esto siempre desencadena una respuesta más fuerte que la inhibición. Sin embargo, con la anamnesis sólo se asegura la asunción del arco afectado. El examen clínico es decisivo. Para ello, existe la maniobra Dix-Hallpike [2] para los arcos verticales y la “maniobra barbacoa” [3] para los arcos horizontales (Fig. 1 y 2).
Maniobra de Dix-Hallpike para el arco posterior izquierdo: Cuando el arco posterior está afectado, se produce un nistagmo predominantemente rotatorio en la maniobra de Hallpike, es decir, los ojos giran alrededor del eje visual, por lo que la dirección del movimiento del polo superior del ojo determina la dirección del nistagmo en la fase rápida. Así, en la canalolitiasis del arco posterior izquierdo, el polo superior del ojo late hacia el oído inferior.
Maniobra de barbacoa: la canalolitiasis de una arcada horizontal provoca un nistagmo batiente horizontal cuando se gira la cabeza hacia ambos lados. En la mayoría de los casos, ésta es geotrópica, es decir, golpea hacia el suelo por ambos lados. También cambia la dirección del golpe con la posición de la cabeza. El lado en el que el nistagmo late más fuerte y normalmente el mareo también es más fuerte es el lado afectado. Incluso con el paciente en decúbito supino con la cabeza recta, suele producirse un ligero nistagmo horizontal. Esto suele indicar ya el lado afectado. Al menos el lado al que late suele ser el afectado.
Importante: el nistagmo casi puramente torsional habla por el arco posterior de la oreja inferior. Al enderezarse, este nistagmo de torsión cambia en sentido contrario. El nistagmo horizontal es indicativo de una arcada horizontal.
En raras ocasiones, también se ven afectadas las arcadas posteriores y horizontales de ambos lados, lo que puede provocar un nistagmo mixto. Dependiendo del historial médico, siempre examinamos primero la arcada que probablemente esté afectada. Si se confirma la canalolitiasis, la maniobra de diagnóstico va seguida inmediatamente de la maniobra de rescate. Si el nistagmo no es típico de una canalolitiasis de la arcada correspondiente, aún se puede realizar la maniobra de liberación, pero hay que pensar en los diagnósticos diferenciales. Si los síntomas no mejoran tras maniobras de liberación infructuosas, siempre deben tenerse en cuenta los diagnósticos diferenciales (tab. 1) y/o remitir al paciente a un especialista adecuado.
Tratamiento
Tras el diagnóstico del arco afectado:
Arco posterior: Existe la maniobra de Epley [4] y la maniobra de Semont [5] (Fig. 3 y 4).
Ambos tienen tasas de curación igual de buenas. La maniobra de Semont, sin embargo, requiere un almacenamiento rápido de un lado a otro, mientras que la maniobra de Epley también puede realizarse lentamente. En los países francófonos se utiliza a menudo la maniobra de Semont, pero en los países de habla alemana e inglesa se recurre sobre todo a la maniobra de Epley. Además, cuando el paciente repite la maniobra de posicionamiento, comete menos errores durante la maniobra de Epley.
La maniobra de Epley también puede repetirla fácilmente el paciente en casa por su cuenta si el tratamiento en el médico no le ayudó de inmediato o en caso de recidiva, lo que ocurre más a menudo en las primeras semanas.
Al posicionar según Semont, asegúrese de que la posición de la cabeza sigue siendo la misma en todas las posiciones del cuerpo, es decir, en el caso de canalolitiasis del arco posterior izquierdo, siempre una cabeza girada 45° a la derecha. Esto significa que en la primera posición lateral el paciente mira hacia arriba, en la segunda hacia abajo. Esto se hace muy a menudo de forma incorrecta cuando los pacientes repiten la maniobra de forma independiente, por lo que preferimos la maniobra de Epley.
Se han descrito cambios o variaciones de las maniobras, pero aún no se han demostrado mejores éxitos que las maniobras originales. La vibración de la mastoides durante el almacenamiento, que se supone que afloja las partículas aún adheridas a la pared, aún no ha dado lugar a ninguna ventaja demostrable. Ha habido varios estudios que han investigado una restricción posicional específica tras una maniobra de reducción con éxito, reduciendo así la tasa de recidiva. No se encontró ningún éxito significativo en todos los estudios, pero en un nuevo análisis global de todos estos estudios, se encontró un efecto significativo de evitar ciertas posturas. En consecuencia, los pacientes deben dormir con la cabeza ligeramente elevada durante unos días [6].
Arco horizontal: Tras el diagnóstico del arco afectado, se trata mediante la maniobra de reducción según Lempert [7] o mediante una maniobra de Guffoni [8]. En el nistagmo geotrópico, se ve afectado el lado en el que el vértigo y/o el nistagmo son más pronunciados. En caso de nistagmo apogeotrópico, primero intente convertirlo en nistagmo geotrópico girando repetidamente la cabeza de izquierda a derecha y viceversa, que luego también puede tratarse con la maniobra de Lempert (Fig. 5).
Si la maniobra de Lempert no tiene éxito o es inicial, también se puede realizar la maniobra de Gufoni. Esto es aplicable tanto al nistagmo de posición horizontal geotrópico como al apogeotrópico. Sólo es importante prestar atención a la posición en la que el nistagmo es más fuerte, es decir, cuando la cabeza se gira hacia la derecha o hacia la izquierda. En cualquier caso, la maniobra de Gufoni debe realizarse en el lado con el nistagmo posicional bajo. En el nistagmo posicional geotrópico, el paciente se tumba primero sobre el lado sano y tras unos diez segundos gira la cabeza hacia abajo unos 45°. Permanece en esta posición unos 30 segundos y después puede levantarse. Esta maniobra mostró una tasa de curación del 67% en un estudio de Casani et al [9].
En el nistagmo apogeotrópico, el paciente se tumba sobre el lado afectado, que es también el lado con el nistagmo más débil. Tras 10-30 segundos, gira entonces la cabeza 45° hacia arriba y permanece en esta posición unos dos minutos.
Si la maniobra de Gufoni tampoco tiene éxito, se puede pedir al paciente que permanezca tumbado sobre la oreja sana el mayor tiempo posible, al menos tres horas en nuestra experiencia, aunque en la literatura se mencionan 12 horas, pero esto es difícilmente sostenible. Este tratamiento se describe como una “posición prolongada forzada”. A menudo tiene éxito incluso después de varias maniobras de almacenamiento infructuosas. Se describió una recuperación superior al 90% en un estudio con 35 pacientes [10]. Aconsejamos a los pacientes que se duerman sobre su lado sano y que permanezcan sobre este lado si es posible. Por supuesto, también puede hacerse desde el principio, además de las maniobras de posicionamiento.
PD Stefan Hegemann, MD
Dra. Arianne Monge Naldi
Literatura:
- Von Brevern M, et al: Epidemiología del vértigo posicional paroxístico benigno: un estudio basado en la población. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-715.
- Dix MR, Hallpike CS: La sintomatología patológica y el diagnóstico de ciertos trastornos comunes del sistema vestibular. Proc R Soc Med 1952; 45: 341-354.
- Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V: Variante del canal semicircular horizontal del vértigo posicional benigno. Neurología 1993; 43: 2542-2549.
- Epley JM: El procedimiento de reposicionamiento canalicular: para el tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404.
- Semont A, Freyss G, Vitte E: Curar el VPPB con una maniobra liberadora. Otorrinolaringología avanzada 1988; 42: 290-293.
- Hunt WT, Zimmermann EF, Hilton MP: Modificaciones de la maniobra de Epley (reposicionamiento canalicular) para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior (VPPB). Cochrane Database Syst Rev 2012; 18; 4:CD008675.
- Lempert T: Vértigo posicional benigno horizontal. Neurología 1994 nov; 44: 2213-2214.
- Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F: Maniobra de reposicionamiento en el vértigo paroxístico benigno del canal semicircular horizontal. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998; 18: 363-367.
- Casani AP, et al: El tratamiento del vértigo posicional de canal horizontal: nuestra experiencia en 66 casos. Laringoscopio 2002; 112: 172-178.
- Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P: Tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno del canal semicircular horizontal. J Vestib Res 1997; 7: 1-6.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Un historial médico preciso es fundamental para el diagnóstico de la BPLS. El examen clínico posterior debe confirmar la suposición de la arcada afectada (maniobra según Dix-Hallpike para las arquerías verticales, “maniobra de barbacoa” para las arquerías horizontales).
- Con las maniobras de posicionamiento descritas (Epley, Semont, Lempert, Gufoni), hay una tasa de recuperación de >90% de los afectados al cabo de unos tres días.
- En caso de molestias persistentes, recomendamos remitirle a una consulta especializada.
PRÁCTICA GP 2014; 9(3): 16-20
