La incidencia de las enfermedades clamidiales y gonocócicas en Suiza está aumentando. Al mismo tiempo, los gonococos multirresistentes y el M. genitalium dificultan la terapia antibiótica. Se necesitan nuevas estrategias para prevenir la propagación de estos patógenos.
La uretritis es la enfermedad de transmisión sexual más común en los hombres. Representa una inflamación de la uretra con un aumento de los leucocitos en el exudado uretral. Aunque pueden existir causas infecciosas y no infecciosas (Tab. 1), en la mayoría de los casos está causada por agentes patógenos de transmisión sexual. Debido a la alta incidencia y a las posibles complicaciones de la infección por patógenos uretríticos en pacientes y parejas sexuales, el tratamiento de la enfermedad tiene una alta prioridad en la atención sanitaria pública. Además de tratar los síntomas, los objetivos del tratamiento son evitar complicaciones y reducir la transmisión de coinfecciones (como el VIH). La identificación y el tratamiento de las personas de contacto, así como las medidas educativas con motivación para un comportamiento adaptado, tienen en última instancia una importancia epidemiológica adicional.
Clasificación y síntomas
La clasificación de la uretritis en formas gonorreicas y no gonorreicas se basa en la tradicional tinción de Gram de la secreción uretral en busca de diplococos gramnegativos. Los síntomas típicos son la secreción, típicamente purulenta en la uretritis gonorreica (Fig. 1), mucoide en la uretritis no gonorreica. Otros síntomas posibles son disuria, ardor o picor uretral e irritación del meato uretral, a veces con balanitis acompañante. Sin embargo, la uretritis suele ser asintomática [4]. La uretritis debe distinguirse de una infección del tracto urinario o de una prostatitis, que deben considerarse como diagnóstico diferencial.
Espectro patógeno
Los patógenos más comunes son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y micoplasma, especialmente Mycoplasma genitalium (M. genitalium). La incidencia de las infecciones por clamidia y la gonorrea ha aumentado considerablemente en Suiza en los últimos años. Entre los micoplasmas, la importancia patógena de M. genitalium es la mejor establecida. Cabe señalar que la dificultad de una erradicación completa y un problema de resistencia creciente complican la terapia de los micoplasmas. En la actualidad, los autores de las directrices británicas para el tratamiento de las infecciones por M. genitalium se han pronunciado en contra del cribado de individuos asintomáticos, ya que es más probable que esto cause daños a nivel poblacional [5]. Hasta ahora, se ha prestado muy poca atención a la importancia de los patógenos de la vaginosis bacteriana como causa de uretritis. Tras el coito oral, es más frecuente que aparezcan gérmenes respiratorios como Haemophilus spp. y patógenos virales como el herpes simple y los adenovirus (a menudo con conjuntivitis acompañante). En los viajeros que regresan de zonas endémicas, también puede ser útil la búsqueda de Trichomonas vaginalis.
Diagnóstico
La evaluación de los síntomas uretríticos incluye la historia clínica, el examen clínico, la preparación de una muestra directa complementada con pruebas de laboratorio para detectar patógenos uretríticos. Además, suele ser apropiado realizar pruebas ampliadas de detección de enfermedades de transmisión sexual como el VIH y la sífilis. La historia sexual (en el idioma de la paciente) debe explorar las prácticas sexuales, las medidas de protección, el número de parejas y la orientación sexual para hacer una evaluación diferenciada del riesgo y poder asesorar a la paciente de forma específica. Clínicamente, además de una evaluación del flúor, se busca una linfadenopatía inguinal así como cualquier ulceración. El diagnóstico incluye, siempre que sea posible, una preparación directa, en el varón mediante frotis a partir de la uretra, en la mujer a partir del canal cervical [6].
La morfología del frotis ayuda a distinguir la uretritis gonorreica de la no gonorreica sobre la base de los diplococos intracelulares típicos, así como de una génesis vírica con predominio de células mononucleares. La sensibilidad y especificidad de otros métodos de diagnóstico son inferiores al frotis uretral. Si no se dispone de microscopio, la uretritis puede diagnosticarse por la presencia de secreción mucopurulenta, una prueba de esterasa leucocitaria positiva en el examen de orina del primer chorro o si hay estrías en la orina del primer chorro (también es posible fisiológicamente) [6].
Los hisopos uretrales o la orina del primer chorro se someten además a pruebas de detección de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y, en pacientes sintomáticos, también de M. genitalium mediante amplificación génica. Siempre debe intentarse un examen bacteriológico del frotis mediante cultivo, ya que éste sirve para examinar el perfil de resistencia de los gonococos y buscar otros patógenos bacterianos. Si está disponible, también debe buscarse la resistencia a los macrólidos cuando se identifique M. genitalium, utilizando la reacción en cadena de la polimerasa para analizar los genes de resistencia conocidos. En las pacientes, el examen del frotis vaginal para la amplificación génica es superior al de la orina inicial para el diagnóstico de la gonorrea o la infección por clamidia.
Terapia
En pacientes con uretritis confirmada, se recomienda el tratamiento concurrente tanto de gonococos como de clamidias, a menos que ya se disponga de los resultados de la prueba de amplificación genética para limitar la terapia al patógeno específico. Las recomendaciones de tratamiento para la uretritis gonorreica y no gonorreica sin complicaciones, adaptadas según las directrices actuales, se resumen en la tabla 2. Para la gonorrea, la norma es la terapia combinada antimicrobiana dual. El enfoque de la terapia combinada pretende ofrecer una mayor garantía de erradicación, de modo que posiblemente pueda evitarse la propagación de gonococos resistentes. En la uretritis no gonorreica, la terapia con doxiciclina se dirige a una infección por clamidia; en este caso no se conoce un problema de resistencia. Sin embargo, si existe una infección por M. genitalium, sólo el 30% se trata con doxiciclina, y la terapia no conduce al desarrollo de resistencias [7].
La terapia con azitromicina 1 g (dosis única) debe evitarse si es posible debido al riesgo de inducir resistencia a los macrólidos en M. genitalium. La azitromicina no es una terapia fiable, especialmente para la coinfección rectal asintomática común por clamidia. Si se detecta M. genitalium, debe administrarse azitromicina durante varios días, por ejemplo 500 mg el día 1 seguido de 250 mg diarios durante otros 4 días. Así se consigue una mejor erradicación que con la dosis única [7], por lo que hay menos desarrollo de resistencia [8]. Al utilizar moxifloxacino, debe tenerse en cuenta la posible hepatotoxicidad.
La identificación y la terapia de las parejas sexuales es obviamente de gran importancia para la pareja afectada, para el paciente para prevenir la reinfección y epidemiológicamente, sobre todo teniendo en cuenta el creciente problema de la resistencia. Como pauta, deben aclararse y tratarse las parejas sexuales de los últimos 60 días. La recomendación de abstinencia sexual se aplica durante al menos una semana o hasta que finalice el examen [1].
En el caso de los gonococos, el éxito de la terapia se comprueba al cabo de dos semanas como mínimo [9], y en el caso de los micoplasmas al cabo de tres semanas como mínimo, o mejor al cabo de cinco semanas [7]. Sólo se recomienda un control de la terapia para la clamidia durante el embarazo o tras la terapia de segunda línea cuatro semanas después de la terapia [10]. Sin embargo, la reinfección por clamidia debe buscarse al cabo de tres meses.
Medidas para contener el desarrollo de resistencias en gonococos y M. genitalium
En los gonococos y el M. genitalium se están detectando en todo el mundo casos de amplia resistencia a los antibióticos de uso común, cuya propagación se teme. En los últimos años, se ha observado una reducción de la susceptibilidad de los gonococos a la ceftriaxona en Suiza [13]. En 2018, se han identificado un total de tres casos de infecciones gonocócicas resistentes tanto a la ceftriaxona como a la azitromicina en Inglaterra y Australia [14]. En el caso de M. genitalium, la resistencia a los macrólidos es frecuente en los países en los que se utiliza la terapia de primera línea con azitromicina. La resistencia a la moxifloxacina está presente en <10% en Europa, y es mucho más común en Asia. Debido a la situación de resistencia, se teme que las infecciones por M. genitalium dejen pronto de ser tratables.
Las medidas para combatir la resistencia en los gonococos incluyen la extracción consecuente de un cultivo y, en el caso de M. genitalium, la búsqueda de genes de resistencia mediante amplificación génica si es posible, para utilizar una terapia adaptada a la determinación de la resistencia. Dependiendo del patógeno, también deben tenerse en cuenta las infecciones faríngeas y anales concomitantes, a menudo asintomáticas, que deben buscarse y tratarse cada vez más. El uso de azitromicina 1 g dosis única debe evitarse si es posible, e incluso su uso en la terapia combinada de la gonorrea es controvertido. La aplicación de un control terapéutico, la terapia de pareja y las medidas preventivas relativas al comportamiento sexual son medidas adicionales para evitar la propagación de patógenos resistentes.
Mensajes para llevarse a casa
- La incidencia de las enfermedades clamidiales y gonocócicas en Suiza está aumentando.
- Al mismo tiempo, en todo el mundo, también en la región europea, en el
- En los últimos años, se han encontrado gonococos y M. genitalium multirresistentes que ya no pueden tratarse con los antibióticos utilizados habitualmente.
- Están indicadas nuevas estrategias para prevenir la propagación de estos patógenos.
Literatura:
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