Esquizofrenia – Noticias sobre la comprensión de la enfermedad y el tratamiento

Con motivo del simposio “Terapias modernas de las psicosis”, los expertos hablaron sobre aspectos centrales de los fundamentos, la detección precoz, la prevención y el tratamiento de las psicosis. La planificación individualizada del tratamiento basada en directrices, por un lado, y la aceptación cambiante de la farmacoterapia, por otro, llevan a preguntarse qué componentes son relevantes para que la terapia tenga éxito.

“Las conferencias muestran lo importante que es entender la psiquiatría como una unión de la psicología, los fundamentos de la neurociencia, la sociología y también los aspectos económicos que intervienen en el concepto global del tratamiento”, presentó el acto el Prof. Erich Seifritz, médico de Zúrich. Esta multidimensionalidad de las enfermedades psiquiátricas emerge en estudios recientes, según explicó el Prof. Dr. med. Dieter F. Braus, de Wiesbaden. En relación con la iniciativa ENIGMA, describió con humor este enfoque con la afirmación: “Neuro está escrito en él y psiquiatría está en él”[1] Entre otras cosas, las principales enfermedades psiquiátricas se están investigando en el marco de esta iniciativa internacional de investigación. Los estudios ENIGMA muestran que existen diferentes firmas de distintos trastornos psiquiátricos: Por ejemplo, las áreas subcorticales muestran diferencias estructurales significativas entre la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor [2–4].

La psicosis primaria se considera hoy en día un trastorno fundamental de la maduración cerebral [5]. A lo largo de la vida, los cambios microestructurales surgen de diferentes maneras en las distintas etapas de la vida. Por ejemplo, mientras que el cannabis puede coinducir una psicosis primaria en la pubertad temprana y media, puede inducir un trastorno psicótico secundario después de la pubertad. Se producen diversos cambios en el cerebro, siendo los dos factores cruciales la mielinización -materia blanca y conectividad- y la pérdida de plasticidad, la capacidad de adaptación del cerebro. Otro papel importante lo desempeñan los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, glutamatogénico, cuyos mecanismos de acción sobre la emoción, la cognición, la impulsividad, etc. se han investigado intensamente en los últimos 25 años y han dado lugar a nuevos psicofármacos [6,7].

Un campo de investigación más reciente, que ha podido desarrollarse más gracias, entre otras cosas, a los avances de la digitalización, se refiere al cerco de las enfermedades poligenéticas. La esquizofrenia y el trastorno bipolar muestran correlaciones genéticas y el trastorno de estrés postraumático y la esquizofrenia también [8,9]. Según esto, las experiencias asociadas al estrés y la psicosis están relacionadas. Esto nos lleva a un concepto que actualmente es objeto de un gran debate internacional, el de las predisposiciones genéticas.

Sin embargo, una sola variante estructural no conduce a un trastorno del espectro esquizofrénico, del mismo modo que varios marcadores de vulnerabilidad de predisposiciones genéticas tampoco lo sugieren. Además, la influencia ambiental es necesaria durante las fases vulnerables de la maduración cerebral [10]. Puede tratarse de enfermedades, estrés, malnutrición y una activación asociada del sistema inmunitario. Dependiendo de la predisposición genética y de los “insultos” que se produzcan en cada fase vulnerable del desarrollo cerebral, se produce una “respuesta”. Puede tratarse de autismo, trastorno bipolar o esquizofrenia. Así, los aspectos inmunológicos pasan al foco de la fisiopatología.

El estrés y la inmunología influyen en las citocinas proinflamatorias y, por tanto, en la sensibilización del niño en los primeros 1.000 días [11]. Hallazgos recientes también demuestran que en los humanos sigue habiendo una amplia migración de neuronas jóvenes tras la primera fase de organogénesis en el primer año de vida. Éstas se diferencian posteriormente en interneuronas, que también actúan en el control de la dopamina y la serotonina.

Con estos avances en neurociencia y genética, aumenta la comprensión de la fisiopatología, al tiempo que se hacen evidentes las complejas interdependencias en el desarrollo de las enfermedades mentales.

El quid de las recomendaciones de tratamiento

Prof. Dr. h.c. mult. La Dra. Siegrid Kasper, de Viena, condujo al auditorio a través de la variedad de recomendaciones internacionales de tratamiento centrándose en las directrices de la WFSBP*. Una dificultad con las directrices en general es que algunas de ellas se elaboraron hace mucho tiempo. Por ejemplo, el las citadas directrices “Tratamiento agudo de la esquizofrenia y gestión de la resistencia al tratamiento” de 2012, que probablemente se elaboraron en 2010. Cabe suponer que algunas clasificaciones de productos farmacológicos ya no corresponden al estado actual después de haber sido sometidos a pruebas prácticas detalladas en estudios de fase IV. Kasper señaló la lurasidona en este contexto. Lo mismo puede decirse de la directriz S3 de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Neurología (DGPPN), que se está revisando actualmente y debería estar terminada este año. Deben tenerse en cuenta las categorías de evaluación de las directrices; por ejemplo, los metaanálisis tienen diferente peso en los respectivos sistemas de evaluación de las distintas directrices.

No olvide el cuerpo durante el tratamiento

Una clara advertencia vino del Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Berna: Estudios suizos e internacionales demuestran [12] que las personas con enfermedades psiquiátricas graves tienen una vida más corta (aprox. 10 – 20 años). “Esta reducción sólo puede explicarse en pequeña medida por el aumento del riesgo de suicidio (5%)”, afirma Hasler. Los datos del sistema sanitario público danés muestran que los pacientes con esquizofrenia no se benefician del aumento constante general de la esperanza de vida, sino que se estancan en un nivel constante [13]. Otro estudio muestra el curso del aumento de peso en pacientes que consumen psicofármacos [14]. Quienes aumentan de peso en los primeros meses tienen un mayor riesgo de padecer sobrepeso más adelante. “La sospecha es que está relacionado con la medicación”, dice Hasler. “Los cambios en la dieta y el asesoramiento nutricional pueden influir positivamente en el proceso de adelgazamiento. Sin embargo, los resultados a largo plazo de tales medidas son aleccionadores”. En este contexto, Hasler subrayó la necesidad de seleccionar la medicación antipsicótica teniendo en cuenta los posibles riesgos cardiometabólicos. Basándose en algunos estudios, argumentó que la lurasidona tiene un perfil cardiometabólico relativamente favorable (Tabla 1) [15–20].

El Prof. Dr. med. Thomas J. Müller, de Meiringen, también habló del lado problemático de los antipsicóticos que funcionan bien. Critica que todavía no ha sido posible satisfacer las necesidades de los médicos y los pacientes en lo que respecta a una buena relación eficacia/efectos secundarios. Los antipsicóticos de nueva generación tienen menos efectos secundarios psicomotores, pero los efectos secundarios metabólicos y también cardíacos plantean retos, como ya señaló Hasler. Sin embargo, la mayor variedad de antipsicóticos disponibles hoy en día permite al profesional ofrecer la mejor adaptación individualizada posible.

Una perspectiva diferente sobre el valor de los medicamentos

El Prof. Dr. med. phil Ambros Uchtenhagen, de Zúrich, tampoco quiere que se subestime la importancia de la medicación en el tratamiento de los trastornos del espectro esquizofrénico. Explicó que prescindir de la medicación sólo es posible en contadas ocasiones y suele ser la excepción. Es importante integrar la medicación en un concepto de tratamiento adaptado individualmente, del mismo modo que la propia medicación debe adaptarse individualmente al paciente, algo que ya ha mencionado Kasper. Por ejemplo, las disposiciones genéticas pueden contribuir a que un medicamento se procese demasiado rápido o no se procese en absoluto. La elección de la sustancia y la dosificación requieren control y, si es necesario, reelaboración. Para que se produzca el arraigo necesario, es importante que exista una relación terapéutica duradera entre médico y paciente, que el paciente reciba suficiente información y que la planificación de la terapia se haga conjuntamente, advirtió Uchtenhagen, haciendo hincapié en el componente interpersonal de la terapia, que es fundamental para el éxito. Los efectos secundarios posibles o ya existentes deben tratarse en un intercambio abierto con los demás.

Básicamente, una comprensión biológica de la enfermedad puede tener un efecto aliviador en el paciente, porque las cuestiones de culpabilidad dejan de ser el centro de atención para él y puede concentrarse en su terapia. Sin embargo, la comprensión de la psicosis como una “enfermedad cerebral” que debe tratarse con medicación también puede tener un efecto depresógeno, es decir, entenderse como una fatídica discapacidad de por vida.

El profesor Uchtenhagen considera que las preguntas son el instrumento terapéutico más importante. Sirven para la comprensión de la situación y las preocupaciones del paciente, de la elección y orientación de los aspectos relevantes para la terapia y hacen que las evitaciones sean tangibles para el paciente y abordables terapéuticamente.
 

Fuente: Simposio  Modern Psychosis Therapy 18 de enero de 2018, Zúrich.
Organización y dirección: Prof. Dr med. Erich Seifritz

* Directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica para el tratamiento biológico de la esquizofrenia – versión abreviada para atención primaria. www.wfsbp.org

Literatura:

1. Bearden CE,Thompson PM: Iniciativas globales emergentes en neurogenética: el consorcio Enhancing Neuroimaging Genetics through Meta-Analysis (ENIGMA). Neuron 2017; 94(2): 232-236.
2. Schmaal L, et al.: Alteraciones cerebrales subcorticales en el trastorno depresivo mayor: hallazgos del grupo de trabajo ENIGMA sobre trastorno depresivo mayor. Psiquiatría molecular 2016; 21(6):806-812.
3. van Erp TG, Hibar DP, et al: Anomalías del volumen cerebral subcortical en 2028 individuos con esquizofrenia y 2540 controles sanos a través del consorcio ENIGMA. Psiquiatría molecular 2016; 21(4): 585.
4. Schmaal L, Hibar DP, et al: Anomalías corticales en adultos y adolescentes con depresión mayor basadas en escáneres cerebrales de 20 cohortes de todo el mundo del Grupo de Trabajo ENIGMA sobre Trastorno Depresivo Mayor. Psiquiatría molecular 2017; 22(6): 900-909.
5. Davis J, Eyre H, et al: Una revisión de la vulnerabilidad y los riesgos de la esquizofrenia: más allá de la hipótesis de los dos golpes. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2016; 65: 185-194.
6. Seeman P, Weinshenker D, et al: La supersensibilidad a la dopamina se correlaciona con los estados D2High, lo que implica muchos caminos hacia la psicosis. Actas de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América 2005; 102(9): 3513-3518.
7. Murray GK, et al.: ¿Cómo la desregulación dopaminérgica conduce a los síntomas psicóticos? Señalización anormal mesolímbica y mesoestriatal del error de predicción en la psicosis. Psiquiatría molecular, 2008; 13(3): 239.
8. Sullivan PF, et al: Genómica psiquiátrica: una actualización y una agenda. Revista Americana de Psiquiatría 2017; 175(1): 15-27.
9. Horváth S, Mirnics K: La esquizofrenia como trastorno de las vías moleculares. Psiquiatría Biológica 2015; 77(1): 22-28.
10. Giovanoli S, Engler H, et al.: El estrés en la pubertad desenmascara las consecuencias neuropatológicas latentes de la activación inmunitaria prenatal en ratones. Science 2013; 339(6123): 1095-1099.
11. Paredes MF, James D et al: Migración extensiva de neuronas jóvenes al lóbulo frontal humano infantil. Science 2016, 354(6308): aaf7073.
12. Choong E, Bondolfi G, et al.: Aumento de peso inducido por fármacos psicotrópicos y otras complicaciones metabólicas en una población psiquiátrica suiza. Revista de investigación psiquiátrica 2012, 46(4), 540-548.
13. Nielsen RE, Uggerby AS, et al: Aumento de la brecha de mortalidad de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia en las tres últimas décadas: un estudio nacional danés de 1980 a 2010. Schizophrenia research 2013, 146(1), 22-27.
14. Vandenberghe F, Saigí-Morgui N, et al: Predicción del aumento de peso precoz durante el tratamiento psicotrópico mediante un modelo combinatorio con marcadores clínicos y genéticos. Farmacogenética y genómica 2016, 26(12): 547-557.
15. Ogasa M, et al: Lurasidona en el tratamiento de la esquizofrenia: un estudio de 6 semanas controlado con placebo. Psicofarmacología, 2013, 225(3): 519-530.
16. Nakamura M, Ogasa M, Guarino J, et al: Lurasidona en el tratamiento de la esquizofrenia aguda: un ensayo doble ciego controlado con placebo. Revista de Psiquiatría Clínica 2009; 70(6): 829.
17. Nasrallah HA, Silva R, et al: Lurasidona para el tratamiento de pacientes psicóticos agudos con esquizofrenia: un estudio de 6 semanas, aleatorizado y controlado con placebo. Revista de investigación psiquiátrica 2013; 47(5): 670-677.
18. Meltzer HY, Cucchiaro J, et al: Lurasidona en el tratamiento de la esquizofrenia: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y olanzapina. Revista Americana de Psiquiatría 2011; 168(9): 957-967.
19. Loebel A, Cucchiaro J: Eficacia y seguridad de la lurasidona 80 mg/día y 160 mg/día en el tratamiento de la esquizofrenia: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y activo. Investigación sobre la esquizofrenia 2013; 145(1): 101-109.
20. Tandon R, Cucchiaro J: Estudio doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado de retirada de lurasidona para el mantenimiento de la eficacia en pacientes con esquizofrenia. Revista de Psicofarmacología 2016; 30(1): 69-77.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(2): 39-42.