La terapia de los alcohólicos es una tarea bastante difícil. A menudo se inician medidas de apoyo psicosocial, que no siempre son las únicas correctas dados los avances de la medicación. Recientemente, sobre todo los nuevos objetivos terapéuticos como la reducción, en lugar de la abstinencia del alcohol, han demostrado ser eficaces y estables a largo plazo.
(ag) Según el Prof. Dr. med. Henri-Jean Aubin, de París, las comorbilidades y los trastornos psiquiátricos son frecuentes en la dependencia del alcohol. Estas comorbilidades significativas son principalmente los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Se pueden resumir en un gráfico los distintos factores que intervienen en la dependencia del alcohol, como muestra la figura 1 . Es crucial tener en cuenta que las flechas van en ambos sentidos, por lo que un alcohólico puede verse influido por un trastorno psiquiátrico, y viceversa. La dependencia del alcohol en las mujeres parece estar influida más a menudo por una comorbilidad psicológica que en los hombres, y los trastornos de ansiedad se asocian con frecuencia a la dependencia del alcohol.
“Nuevos datos nuestros, aún no publicados, muestran que en un pequeño colectivo de adictos al alcohol, algunos con un trastorno del estado de ánimo inducido por el alcohol y episodios depresivos graves, las puntuaciones de depresión en la escala de Hamilton ya disminuían significativamente tras 8-15 días en abstinencia. El factor decisivo aquí es que la última terapia antidepresiva fue hace más de quince días. Así que parece que los cambios a corto plazo en el estado de ánimo y la ansiedad sí son posibles cuando se deja de beber alcohol”, explicó el Prof. Aubin.
A la inversa, ¿tiene también sentido el uso de antidepresivos para los adictos al alcohol con depresión comórbida? Un estudio doble ciego controlado con placebo de 2010 [1] concluye con respecto al uso de naltrexona, placebo y sertralina individualmente y en combinación en pacientes deprimidos dependientes del alcohol que la sertralina más naltrexona condujo a una mayor tasa de abstinencia, una recaída más tardía y menos efectos secundarios graves en comparación con los otros grupos y también fue capaz de prevenir el estado depresivo al final del tratamiento en muchos casos (83,3%).
Por el contrario, un metaanálisis o revisión sistemática anterior [2] resumía el estado actual de la investigación en el sentido de que se necesitan más estudios sobre el uso de antidepresivos en la dependencia del alcohol con depresión comórbida para hacer una afirmación fiable. En el caso de los alcohólicos sin depresión comórbida, el uso de antidepresivos no está justificado según los autores.
“Por lo tanto, las directrices del NICE son las siguientes: recomiendan que los alcohólicos con depresión o trastorno de ansiedad comórbidos aborden en primer lugar la ingesta de alcohol, ya que esto también puede mejorar significativamente la depresión o el trastorno de ansiedad. Sin embargo, si persisten tras tres o cuatro semanas de abstinencia, deben evaluarse los síntomas y, si es necesario, plantearse una derivación o una terapia para el trastorno específico”, afirma el Prof. Aubin. “En conclusión, aunque existen algunas pruebas de que los antidepresivos son eficaces para reducir los síntomas depresivos en los alcohólicos deprimidos, siempre es más adecuado tratar primero la dependencia del alcohol si existe una comorbilidad, ya que esto puede conducir también a una mejora del trastorno del estado de ánimo.”
Importancia clínica de la reducción del alcohol
El Dr. Jonathan Chick, de West Linton, exploró la cuestión de la relevancia clínica de la reducción del consumo de alcohol, en lugar de la abstinencia total. “La razón por la que las personas que realmente necesitan tratamiento no lo reciben se aduce predominantemente a la falta de voluntad para abstenerse del consumo”, introdujo el Prof. Chick. Por ello, muchas personas afectadas prefieren la reducción a la abstinencia como objetivo terapéutico [3,4]. También hay estudios que demuestran que la remisión no abstinente se asoció a una mejor calidad de vida general al cabo de tres años que la remisión abstinente [5]. Mann et al. [6] investigaron con más detalle la cuestión de qué efectos pueden conseguirse con una reducción como objetivo de la terapia. De hecho, el nalmefeno (modulador de los receptores opioides) fue capaz de provocar una reducción del consumo total de alcohol al cabo de seis meses en comparación con el placebo (tomado según las necesidades en cada caso). Además, la mejora de las enzimas hepáticas fue mayor que con el placebo. Van den Brink et al. [7] midieron los efectos más fuertes precisamente en el subgrupo que tenía un alto riesgo confirmado de beber. En los estudios combinados de seis meses de Mann et al. [6], Gual et al. [8] y François et al. [9] también descubrieron que la puntuación del Resumen de Componentes Mentales (SCM) estaba significativamente relacionada con la reducción del consumo de alcohol y era mayor con nalmefeno (frente a placebo). Esto significa que el componente mental de la calidad de vida podría mejorar significativamente con la sustancia activa después de seis meses.
Los efectos secundarios más comunes del fármaco en cada uno de los ensayos incluyeron náuseas y mareos, y la gran mayoría de los efectos secundarios fueron de leves a moderados, y transitorios y se produjeron después de la primera dosis (no después).
“En resumen, para algunos pacientes, el riesgo de sufrir daños por el consumo de alcohol puede reducirse sin necesidad de interrumpirlo por completo. El objetivo de la reducción es el preferido por muchos enfermos, puede ser tan eficaz como la abstinencia. Es muy posible mantener la reducción estable durante un largo periodo de tiempo [10]. El apoyo psicosocial al paciente también puede incluirse en el concepto de terapia como medida complementaria. El nalmefeno (utilizado según las necesidades) puede utilizarse para reducir los días de consumo excesivo y el consumo total de alcohol. En términos de relevancia clínica, el tamaño del efecto del compuesto fue similar al de las terapias para otros trastornos mentales”, resumió el Prof. Chick.
Medidas psicosociales de acompañamiento
El Dr. William D. Dundon, de Las Vegas, abordó las medidas de apoyo psicosocial: “En principio, es una de las medidas más comunes para la adicción al alcohol, olvidando que la farmacoterapia puede complementar muy bien este tipo de tratamiento. Por supuesto, depende del cumplimiento y del contexto en el que se tome la medicación. Así que hay que integrar el apoyo psicosocial en la farmacoterapia, por ejemplo en forma de entrevista sobre los posibles objetivos del tratamiento, los beneficios, pero también los costes o desventajas del medicamento.”
En el transcurso del programa de fase III sobre el nalmefeno, se aplicó la llamada BRENDA, según Dundon. Se trata de una entrevista psicosocial breve, orientada a la medicación, que hace hincapié, por ejemplo, en la importancia de la adherencia trabajando con retroalimentación positiva. La medida garantiza que el apoyo sea constante y no demasiado amplio. Según Dundon, los médicos pueden aprenderlo con relativamente poco esfuerzo y produce buenos resultados.
Fuente: “Alcohol-Dependencia – De la enfermedad al trastorno”, Simposio satélite en el 22º Congreso Europeo de Psiquiatría, 1-4 de marzo de 2014, Múnich
Literatura:
- Pettinati HM, et al: Am J Psychiatry 2010 Jun; 167(6): 668-675. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.08060852. Epub 2010 mar 15.
- Torrens M, et al: Drug Alcohol Depend 2005 Apr 4; 78(1): 1-22. Epub 2004 Nov 11.
- Heather N, et al: Alcohol Alcohol 2010 Mar-Apr; 45(2): 128-135. doi: 10.1093/alcalc/agp096.
- Hodgins DC, et al: Addict Behav 1997 Mar-Apr; 22(2): 247-255.
- Dawson DA, et al: Alcohol Alcohol 2009 Jan-Feb; 44(1): 84-92. doi: 10.1093/alcalc/agn094. Epub 2008 Nov 28.
- Mann K, et al: Biol Psychiatry 2013 Apr 15; 73(8): 706-713. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.10.020. Epub 2012 dic 11.
- van den Brink W, et al: Alcohol Alcohol 2013 Sep-Oct; 48(5): 570-578. doi: 10.1093/alcalc/agt061. Epub 2013 Jul 19.
- Gual A, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2013 Nov; 23(11): 1432-1442. doi: 10.1016/j.euroneuro.2013.02.006. Epub 2013 abr 3.
- François, et al.: Póster en ISPOR 2013.
- van den Brink W, et al: J Psychopharmacol 2014 Mar 26. [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2014; 12(3): 39-41
