Establecimiento y funcionamiento de un centro de telemedicina

Hacer que la atención médica sea independiente de la ubicación implica oportunidades y retos en términos de aplicación en el funcionamiento diario de clínicas y consultas. Para ello, la telemedicina ofrece la posibilidad de organizar diagnósticos o terapias en el marco de una utilización técnica, desvinculada del lugar y del tiempo.

El siguiente resumen se refiere principalmente al aspecto de la televigilancia, la parte de la telemedicina dedicada a la vigilancia a distancia. Para ello, la primera parte del artículo describe los requisitos previos de un programa de telemedicina. En la segunda parte, se examinan con más detalle los procesos de trabajo en el centro telemédico (TMZ) tomando como ejemplo la EPOC.

Objetivos de la telemonitorización y la red asistencial

La televigilancia está pensada para ayudar a los pacientes con una enfermedad crónica. La carga de la enfermedad puede reducirse mediante una formación específica y la mejora de la autogestión, especialmente durante el curso de la enfermedad. Este enfoque apoya el tratamiento primario. Esto requiere una red estrechamente integrada de un centro de telemedicina y el respectivo proveedor de atención primaria. Debe acordarse la relación específica entre la TMZ y el cuidador principal para que quede claro el reparto de papeles. Las siguientes preguntas pueden ser relevantes:

¿La atención telemédica de los pacientes corre a cargo exclusivamente del TMZ o cuenta con el apoyo del proveedor de atención primaria?
¿Se elevan los casos críticos al cuidador principal?
¿Qué datos deben intercambiarse? Por ejemplo, ¿se prevén informes periódicos con los parámetros esenciales o puede el cuidador principal consultar el historial electrónico del paciente cuando lo necesite?

En general, no es posible dar una valoración concluyente del diseño de una red de telemedicina porque depende de las capacidades disponibles. En casos críticos individuales, una estrecha coordinación y el intercambio de información sin duda tienen sentido. Es la única manera de garantizar una atención integral a los pacientes con mayores necesidades. Un “piloto asistencial” en el TMZ o una gestión asistencial telemédica pueden, por supuesto, implicar a otros grupos profesionales y apoyar el tratamiento de los pacientes con responsabilidad primaria. Además, el tipo de telemonitorización y el alcance de la gestión asistencial vienen determinados por la suspensión de la TMZ y el entorno asistencial.

Requisitos para un programa de telemedicina y el establecimiento de un centro de telemedicina

En principio, la aplicación de enfoques telemédicos requiere una infraestructura de rendimiento suficientemente alto para el transporte de datos (tanto en la propia red como a través de Internet). Además, en cada paso del proceso debe prestarse atención a un intercambio de datos estandarizado desde el principio, para que todos los sistemas reconozcan los datos con el menor esfuerzo posible, siempre que se trate de unidades conectadas en red y no haya un proceso de intercambio manual.

La atención telemédica y la gestión de los cuidados se llevan a cabo a través de una plataforma de intercambio común, que debe contener toda la información esencial. En la siguiente sección se ofrece una descripción más detallada de una plataforma.

Al configurar la plataforma, hay que decidir si se va a utilizar en los sistemas propios de la empresa (on-premise) o en la nube. La decisión tiene una influencia significativa en los costes de mantenimiento y asistencia. Además, se plantean diferentes cuestiones en relación con la protección de datos y la seguridad informática. No obstante, los conocimientos informáticos son necesarios para el funcionamiento de una ZMT, dependiendo de si tareas como el suministro del software y el funcionamiento de la plataforma se subcontratan parcial o totalmente a un proveedor de servicios técnicos.

El acceso a la plataforma telemédica es posible a través de una aplicación o también mediante acceso web. Por regla general, los dispositivos móviles se utilizan para ello en el lado del paciente. Muchos proveedores trabajan con dispositivos finales móviles o dispositivos inteligentes que se entregan bloqueados (modo quiosco) y sólo pueden utilizarse para el programa de telemedicina. Sin embargo, los sistemas modernos de telemedicina tienden cada vez más hacia el “traiga su propio dispositivo”. Este desarrollo se vio impulsado por la mayor disponibilidad de dispositivos móviles entre los pacientes. Además, la conexión al programa de telemedicina puede realizarse más rápidamente sin necesidad de perder tiempo en el envío de dispositivos. Esto hace que el programa sea más rentable. Dependiendo de la intensidad del tratamiento y de los recursos financieros, se pueden proporcionar terminales móviles y otros dispositivos de medición (como pulsioxímetro, báscula, tensiómetro). Sin embargo, esto requiere un proceso logístico correspondientemente bien establecido. A menudo, los pacientes tienen en casa los aparatos de medición necesarios, como básculas, y luego transfieren los valores manualmente a la aplicación telemédica. En principio, es posible un acoplamiento entre la app y el dispositivo de medición y, por tanto, una transmisión automática de datos.

Además de la perspectiva técnica, se plantean otras cuestiones para la puesta en marcha de un programa de telemedicina. El tratamiento de datos sanitarios sensibles, en particular, plantea grandes exigencias en materia de protección de datos y seguridad de la información. Además de la aplicación de conceptos de seguridad apropiados y de la formación del personal, es necesaria una información fácil de comprender para el paciente y una declaración de consentimiento exhaustiva, especialmente para los participantes en programas de telemedicina. Si se prevé la participación de, por ejemplo, médicos en el programa, también es necesaria una exención de confidencialidad. Esto legitima el intercambio de información entre los TMZ y los proveedores de atención primaria.

A pesar de que los dispositivos móviles están cada vez más extendidos, todavía no se da por sentado que la gente domine el uso de las aplicaciones y los dispositivos inteligentes. El manejo debe ser entrenado. Además, hay que asegurarse de que la aplicación está diseñada para el grupo destinatario. El esfuerzo de formación, que no debe subestimarse, es necesario para limitar el uso de la TMZ a los problemas y consultas que surjan. Al mismo tiempo, aumenta la motivación de los pacientes para participar en un programa de telemedicina.

La formación de los pacientes para el sistema telemédico, las sesiones de asesoramiento, los hallazgos médicos de las constantes vitales entrantes y los resultados del cuestionario, el contacto en caso de desviación de las constantes vitales son llevados a cabo por el personal médico del TMZ. Por regla general, se trata de profesionales de enfermería. Además, tiene sentido una orientación de equipo interprofesional. Los procesos administrativos como la captación de pacientes y profesionales (inscripción en el programa de telemedicina) pueden considerarse por separado.

Además de los conocimientos específicos de la indicación o del tema, las características importantes para el personal especializado de la ZMT son una forma profesional, abierta y empática de mantener conversaciones (con un enfoque motivacional), la capacidad de reconocer situaciones problemáticas en el contacto telefónico directo en relación con los datos disponibles y de discutirlas específicamente con el paciente con vistas a mejorar la enfermedad crónica. Para poder hacer frente a las complejas exigencias, se están estableciendo cursos de estudio en e-salud y digitalización en medicina para cualificar aún más al personal de enfermería.

Sin duda, la creación de una TMZ plantea muchos retos. Una característica especial de la telemedicina es que cualquier dificultad sólo puede resolverse a distancia en contacto telefónico directo con los pacientes. Mientras que los procesos basados en la localización (en presencia) ofrecen la posibilidad de solucionar directamente los errores técnicos, por ejemplo, el apoyo o la gestión a distancia no. Por lo tanto, un alto nivel de fiabilidad del software y el hardware es aún más importante.

Descripción de la plataforma de telemedicina

A continuación se describen brevemente los componentes típicos de una plataforma de telemedicina en términos generales (Fig. 1) . La división o ubicación exacta de los módulos puede variar. La plataforma aplicada específicamente a la EPOC se examina en la segunda parte del artículo. Hay que señalar desde el principio que la plataforma debe ser un producto sanitario según la clasificación adecuada.

Cuadro de mandos

Esta es la representación resumida de la población de pacientes. En esencia, un cuadro de mandos sirve principalmente al aspecto de indicar la urgencia de tratamiento de los parámetros vitales conspicuos y los resultados de los cuestionarios según diferentes niveles de priorización (por ejemplo, bajo, medio y alto).

Expediente del paciente

En el historial se presenta de un vistazo la información esencial del paciente, como datos maestros, contactos de urgencia, diagnósticos, comorbilidades y/o multimorbilidades. Además, se puede almacenar la medicación, los valores de laboratorio y la documentación de la evolución.

Telemonitorización y cuestionarios

El módulo se utiliza para la monitorización en tiempo real de las constantes vitales y los cuestionarios entrantes (por ejemplo, de un comprobador de síntomas). Se almacenan valores límite para los parámetros vitales, que activan una alarma correspondiente en caso de desviación (por ejemplo, se genera una “bandera”, que luego debe procesarse según la prioridad).

Biblioteca de formación

Para apoyar el asesoramiento directo, los pacientes pueden acceder a contenidos educativos dentro de la plataforma en forma de vídeos y textos sobre la comprensión de la enfermedad y otros temas que se integrarán.

Comunicación

Se puede contactar con los pacientes de forma clásica por teléfono o directamente a través de la plataforma mediante chat y videollamada.

Intercambio de documentos

Si no está previsto un intercambio regular de datos, debería ser posible cargar o descargar las conclusiones y otros documentos.

Planificación y organización

Una función de calendario integrada resulta útil para organizar o llevar un seguimiento de las citas (por ejemplo, para una próxima videoconsulta). Además, un diario o una agenda pueden apoyar la “documentación” del paciente. Allí se pueden anotar los acontecimientos importantes o los objetivos individuales para hacer frente a la enfermedad.

Papel y derechos

Un elemento central en la construcción de una plataforma es el acceso y el control de acceso a través de un concepto integral de roles y derechos. Esto determina para los pacientes y cuidadores, así como para los cuidadores principales participantes, qué módulos pueden verse con qué punto de vista/perspectiva. El hecho de que el concepto defina el acceso a los datos es muy importante para su protección.

Planes de suministro y gestión del flujo de trabajo

Mientras que las funciones y los derechos se centran más en los procesos administrativos de la plataforma, los planes de suministro y la gestión del flujo de trabajo se centran en el uso operativo de la plataforma. Los planes de cuidados específicos para cada indicación definen los momentos en que son necesarias las actividades de los cuidadores, se desbloquean módulos de formación para los pacientes o se ponen a su disposición determinados cuestionarios periódicos o puntuales. La plataforma debe ser lo más sencilla y fácil de usar posible, para que el flujo de trabajo de procesamiento no requiera largos pasos. En caso necesario, la responsabilidad correspondiente puede transferirse a los demás expertos utilizando modelos de escalada definidos.

Telemedicina en el Hospital Robert Bosch

El Departamento de Telemedicina está establecido en el Hospital Robert Bosch de Stuttgart desde 2007. El trabajo telemédico se concentra en el área de doc2paciente y enfermera2paciente (Fig. 2) . Se centra en la teleasistencia de enfermería, la teleasistencia y la televigilancia. A modo de ejemplo, se hablará de la atención telemédica a pacientes con EPOC, que se considera un apoyo complementario a la terapia basada en directrices de los facultativos.

Prevalencia de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades más comunes en todo el mundo [1]. Se estima que en 2019 habrá un 10,3% entre los 30-79 años de edad [2]. Es la tercera causa de muerte más frecuente en Europa.

Juntos, la OMS y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) lanzaron la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD) en 1997. Su objetivo es medir con precisión la prevalencia mundial de la EPOC y la morbilidad asociada, la mortalidad, las limitaciones en la calidad de vida relacionada con la enfermedad y los costes médicos asociados mediante una definición uniforme de la enfermedad y una metodología epidemiológica.

La definición de EPOC basada en la espirometría de la directriz GOLD, publicada por primera vez en 2001, permitió una evaluación objetiva de las cifras de prevalencia en estudios epidemiológicos posteriores (por ejemplo, el estudio PLATINO de 2005, el estudio BOLD de 2007), que resultaron ser más elevadas debido a la metodología que el diagnóstico basado únicamente en los síntomas clínicos [3].

Los estudios epidemiológicos sugieren que el número de personas que padecen EPOC sólo en Alemania aumentará hasta aproximadamente 8 millones en 2050, debido al aumento de la esperanza de vida y al envejecimiento de la población [4].

Telemedicina: evidencia en EPOC

Debido a la carga de enfermedad asociada a la EPOC, los pacientes hacen un uso más frecuente de los elementos sanitarios ambulatorios y hospitalarios. El enfoque telemédico, en cambio, permite un apoyo cercano y a domicilio. Por regla general, no puede realizarse en tal intensidad ni siquiera mediante la atención ambulatoria de médicos generales y especialistas, ya que las citas de control en presencia tienen lugar con menor frecuencia. Así, cualquier empeoramiento agudo de la enfermedad crónica (exacerbaciones) se diagnostica más tarde y da lugar con mayor frecuencia a ingresos hospitalarios de urgencia. Además, los pacientes no siempre tienen un conocimiento exhaustivo de la enfermedad, por lo que la autogestión en estas situaciones suele ser insuficiente.

Para demostrar los posibles efectos de la monitorización mediante telemedicina en los costes médicos directos, el uso de recursos del sistema sanitario y la mortalidad en pacientes con EPOC, Achelrod et al. analizaron los efectos de la monitorización mediante telemedicina en los costes médicos directos, el uso de recursos del sistema sanitario y la mortalidad en pacientes con EPOC. Datos de los participantes en el mayor proyecto piloto alemán de telemonitorización realizado hasta la fecha. Llegaron a la conclusión de que la telemonitorización es una estrategia factible y rentable para influir positivamente en los factores mencionados al cabo de 12 meses. Así pues, en contra de los temores generalizados, la reducción de las presentaciones médicas ambulatorias no parece tener un efecto negativo en la evolución de la enfermedad [5].

Asimismo, los resultados de un estudio de casos y controles de tres años de duración en el que se evaluó la telemonitorización y sus efectos sobre los resultados relacionados con la salud en pacientes con EPOC no mostraron principalmente diferencias relevantes en los costes [6]. No obstante, se observó un número significativamente mayor de contactos con médicos ambulatorios y de prescripciones de medicamentos en el marco de la telemonitorización. Sin embargo, los análisis de los subgrupos de pacientes estratificados según la gravedad de la EPOC mostraron que los costes médicos totales se distribuían de forma heterogénea dentro de cada estadio de la GOLD. Tendían a ser inferiores en los pacientes en estadio 1/2 de la GOLD, mientras que eran significativamente superiores en el estadio 3/4 de la GOLD en comparación con el grupo de control sin telemonitorización. También llamó la atención un beneficio significativo en la supervivencia con la telemonitorización en el subgrupo de pacientes con EPOC en estadio GOLD 1/2.

En general, la integración de aplicaciones de telemedicina en la terapia puede permitir una atención al paciente continua y valiosa en términos de capacitación y participación del paciente en la terapia [7].

Para saber qué factores son relevantes para los pacientes en la atención telemédica, se analizaron los datos de una encuesta realizada en el Centro de Telemedicina del Hospital Robert Bosch durante el periodo 2012-2017 [8]. La evaluación del beneficio personal del programa de telemedicina se registró en un análisis de 278 participantes (TN) durante el periodo 2012-2014. Se preguntó a los participantes sobre su satisfacción con el contenido del programa y el manejo del equipo utilizado (Fig. 3, Fig. 4). En 2017 se realizó una encuesta cualitativa a 105 participantes mediante cuestionarios sobre diversos aspectos de la satisfacción de los pacientes (tab. 1) .

Como resultado, puede resumirse que la mayoría de los pacientes declararon una mayor confianza en el control de su enfermedad como consecuencia de su participación en el programa. Además, se describió una mejora en la vida cotidiana gracias a un mayor conocimiento y a una autogestión reforzada. El contenido de la formación y los vídeos proporcionados a través de la tableta han contribuido a ello. La asistencia telefónica complementaria se considera un elemento central para seguir profundizando en los conocimientos.

Flujos de trabajo en el centro de telemedicina

Los pacientes son seleccionados para participar en un programa de telemedicina según unos criterios definidos. Además de los diagnósticos específicos de la enfermedad y de la evaluación de si ha habido un deterioro (por ejemplo, debido a una estancia hospitalaria pasada) o podría haberlo en el futuro, se tiene en cuenta la motivación para participar en un programa de este tipo. Especialmente, la introducción frecuente de los signos vitales y la respuesta a los cuestionarios pueden dar lugar a una participación insuficiente o a una finalización prematura.

En el caso concreto, los pacientes son abordados por la compañía de seguros sanitarios. El sistema presentado también se basa en un pulsioxímetro con tableta. Como se ha indicado anteriormente, se puede implicar a colegas médicos para que presten asistencia durante la participación en el programa. En ellos se proporciona información esencial sobre el tratamiento y se inscribe a los pacientes en el programa. Si es necesario, también reciben un informe especial sobre sus progresos durante su participación en el programa.

En el marco de la televigilancia, los pacientes seleccionados pueden registrar parámetros vitales como la concentración de oxígeno en la sangre y la frecuencia cardiaca, ambos registrados mediante pulsioximetría, así como datos sobre el peso y, opcionalmente, la tensión arterial, una vez a la semana durante el periodo definido de 10 meses del programa.

También diariamente, los participantes responden a preguntas sobre síntomas relevantes para la EPOC como

Presencia de disnea, su intensidad y distribución a lo largo del ritmo día-noche
Resistencia física
Presencia de tos
Presencia de secreciones bronquiales con extensión/si procede. cambios de color
Presencia de tensión torácica
Presencia de ruidos respiratorios

Estos datos recogidos del paciente se introducen a través de la tableta situada en el domicilio y se transmiten en tiempo real al centro de telemedicina. Como parte del telecoaching, los pacientes pueden acceder en su tableta a información sobre temas relacionados con la EPOC.

Además, los participantes tienen la posibilidad de ponerse en contacto telefónico con el personal especializado dentro del horario de oficina definido los 5 días de la semana. Al no tratarse de un programa de telemedicina de urgencias, el TMZ no está disponible las 24 horas del día.

A continuación, se tratará con más detalle el principio de funcionamiento de la notificación de los datos registrados.

La aplicación (web) subyacente consta de un programa de salud para los pacientes y una aplicación de admisión y clínica para el personal de telemedicina. El sistema presentado es Philips Motiva. Esta solución lleva ya algunos años en el mercado y, a pesar de los puntos débiles de su diseño, tiene un amplio potencial de aplicación. Sin embargo, a lo largo de 2022 dejará de estar disponible. No obstante, la lógica básica de una plataforma de telemedicina puede reconocerse fácilmente.

A través de la solicitud de admisión, los participantes se crean primero en la historia clínica electrónica. La aplicación clínica puede utilizarse para analizar las constantes vitales y los resultados de los distintos cuestionarios enviados por los participantes, así como para proporcionar material didáctico en forma de texto o vídeos de formación. Entre otras cosas, se ofrecen vídeos sobre el comportamiento alimentario, la fijación de objetivos en la vida cotidiana, las técnicas de inhalación, cómo actuar en caso de emergencia, la movilidad y el deporte, y cómo tomar la medicación. Esto se hace a través de los distintos ajustes de la aplicación, así como a través del flujo de trabajo predefinido y almacenado.

Tras iniciar sesión en la plataforma telemédica, el TMZ-MA se presenta con el filtro de pacientes y la función de búsqueda, así como la lista de pacientes con el estado de riesgo y la lista de tareas en la pestaña “Visión general” de la vista asistencial (Fig. 5). Esto puede utilizarse para crear tareas para el paciente correspondiente en función de:

una regla de intervención (por ejemplo, el cambio de un parámetro vital en comparación con el valor de referencia).
Falta de transmisión de datos
de un cuestionario cumplimentado (por ejemplo, cambio en los síntomas).
un recuerdo

ser registrado. La pestaña “Tendencias” contiene los parámetros vitales medidos, los resultados de evaluación de los cuestionarios enviados y visualiza tendencias gráficas y tabulares (Fig. 6).

En resumen, las tareas generadas en el sistema en los desencadenantes anteriores son procesadas y completadas por las MA TMZ. El contenido de las consultas y conversaciones con los pacientes, sus familiares/personas de contacto y, en su caso, los proveedores de tratamiento, se documenta como notas clínicas y es accesible a todos los AM de TMZ con derecho de acceso.

La aplicación médica también ofrece la posibilidad de asignar un grupo definido de pacientes a un TMZ-MA para su atención y también la posibilidad de encontrar las tareas generadas sin asignación especial. Las tareas de alto riesgo son priorizadas por el personal de TMZ.

En caso de que se produzcan cambios tanto en los parámetros medidos como en los síntomas, profesionales formados y con experiencia clínica, así como habilidades sociales y de comunicación, establecerán rápidamente un contacto telefónico para evaluar el estado real de los respectivos pacientes [9]. Corresponde al TMZ-MA asesorarle individualmente sobre otros procedimientos como medidas de acompañamiento e intervenciones conductuales en función del cambio. Para intensificar la gestión de la terapia, los pacientes acuden a sus proveedores de tratamiento (primario).

Las enfermedades crónicas caracterizadas por una progresión dinámica particular, que se caracterizan por la comorbilidad y/o la multimorbilidad en la fase avanzada de la enfermedad, requieren numerosas estrategias de adaptación y afrontamiento relacionadas con la enfermedad. La autogestión que lo refuerza es descrita por Lorig como el aprendizaje y la práctica de las habilidades necesarias para seguir llevando una vida activa y emocionalmente satisfactoria frente a la enfermedad crónica [10].

Es aconsejable estructurar los contenidos del asesoramiento en el marco de la educación del paciente también en lo que respecta a la preparación para la discusión, la clarificación de la situación, el análisis del problema con el desarrollo de estrategias de solución. Como también muestra el análisis del Hospital Robert Bosch, tiene mucho sentido incluir recomendaciones recurrentes para los pacientes con enfermedades crónicas. Además de la orientación específica de la enfermedad sobre cuestiones médicas como la medicación o la terapia respiratoria, el objetivo del coaching es romper la espiral de deterioro. El programa puede tener especial éxito en el caso de los nuevos diagnósticos si existe una gran voluntad o motivación entre los pacientes para participar y cooperación con los proveedores de atención primaria.

Resumen

Al participar en un programa de telemonitorización, los pacientes crónicos con EPOC pueden beneficiarse de un estrecho seguimiento. Para ello, debe disponerse de una plataforma con conexión a dispositivos y deben definirse claramente los procesos en la TMZ, así como las responsabilidades con los proveedores externos de tratamiento. Aparte del componente técnico, el núcleo de la atención telemédica es el contacto personal o telefónico entre los pacientes y los cuidadores. Con el coaching específico, se puede lograr un ajuste del estilo de vida de los pacientes y reforzar la autogestión. Esto mejora la forma en que afrontan la enfermedad a largo plazo.

Mensajes para llevarse a casa

Se estima que el esfuerzo necesario para establecer un programa es elevado (por ejemplo, planes de abastecimiento, creación de la plataforma).
El éxito del programa de telemedicina depende en gran medida de las necesidades individuales.
La implicación de los cuidadores primarios es muy valiosa, significado y el propósito deben definirse claramente de antemano.
Acompañar a los pacientes seleccionados es muy útil y conduce a una mejora de la carga de la enfermedad y de la autogestión.

Literatura:

Aumann I, Prenzler A: Epidemiología y costes de la EPOC en Alemania – Una revisión bibliográfica sobre prevalencia, incidencia y costes de la enfermedad. The Clinician 2013; 42(4): 168-172; doi: 10.1055/s-0033-1347040.
Adeloye D, Song P, Zhu Y, et al: Prevalencia mundial, regional y nacional y factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en 2019: revisión sistemática y análisis de modelos. Lancet Respir Med 2022; 10: 447-458.
Karpinski NA, Petermann F: EPOC: carga, factores de riesgo y prevalencia. El Servicio de Salud Pública 2009; 71(12): 816-822; doi: 10.1055/s-0029-1231048.
Peters E, Pritzkuleit R, Beske F, et al: Cambio demográfico e incidencia de enfermedades. Bundesgesundheitsbl 2010; 53: 417-426; doi: 10.1007/s00103-010-1050-y.
Achelrod D, Schreyögg J, Stargardt T: Evaluación sanitaria-económica de la telemonitorización domiciliaria para la EPOC en Alemania: pruebas de una gran cohorte basada en la población. Eur J Health Econ 2017; 18: 869-882; doi: 10.1007/s10198-016-0834-x.
Hofer F, Schreyögg J, Stargardt T: Eficacia de un programa de telemonitorización domiciliaria para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Alemania: Evidencias de los tres primeros años. PLoS ONE 2022; 17 (5): e0267952; doi: 10.1371/journal.pone.0267952.
Woehrle H, Schöbel C: El futuro de la neumología es digital. Pneumo News 2021; 01; doi: 10.1007/s15033-021-2676-1.
Análisis de la satisfacción de los pacientes con la atención telemédica como parte del proyecto A.T.e.m./Telemedicina EPOC en el Hospital Robert Bosch
Braga AV: La consulta de telemedicina. Digitale Transformation von Dienstleistungen Im Gesundheitswesen I 2016; 93-108; doi: 10.1007/978-3-658-12258-4_6.
Lorig K: Educación del paciente: Un enfoque práctico, tercera ed. Londres: Sage Publications 2001.
Pelleter J: Fundamentos de la telemedicina. En: Schultz C, Helms T. (eds.): Telemedicina – Caminos hacia el éxito. Stuttgart: Kohlhammer 2013.