En la conferencia Swiss Family Docs, celebrada en el Kongresshaus de Zúrich, también se abordó el tema de la diabetes. En una visión global y detallada, el Prof. Roger Lehmann, de Zúrich, presentó la situación de los estudios, así como el uso de los nuevos y antiguos fármacos antidiabéticos en la práctica. En vista de la gran dinámica en este campo y de los numerosos desarrollos y avances de los últimos años, era necesario hacer un balance de este tipo.
(ag) La diabetes de tipo 2 es una interacción entre la hiperglucemia crónica, la reducción de la función de las células beta y la resistencia a la insulina. La estrategia de tratamiento no sigue un esquema escalonado rígido: según las nuevas recomendaciones del documento de posición de la EASD/ADA/SGED, el valor objetivo de HbA1c se fija (o calcula) de forma flexible en función de diversos factores como la motivación del paciente, el riesgo de hipoglucemia, la duración de la diabetes, la esperanza de vida, las comorbilidades importantes, las complicaciones vasculares existentes y los recursos.
La terapia antihiperglucémica incluye inicialmente medidas relacionadas con el estilo de vida (pérdida de peso, dieta sana, aumento de la actividad física). Además, se utilizan diversos fármacos (tabla 1) .
En principio, todos los medicamentos deben evaluarse en función de los siguientes factores: Eficacia (reducción de HbA1c), hipoglucemia, efecto sobre el peso, efectos secundarios y coste. La metformina es el fármaco de primera elección (combinado con el estilo de vida), cuyos inconvenientes más relevantes son el tamaño del comprimido y los efectos secundarios gastrointestinales. Tras la monoterapia inicial, son posibles las combinaciones de dos fármacos: metformina y sulfonilureas, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, agonistas de los receptores GLP-1 e insulina (normalmente insulina basal), así como el uso de inhibidores de la SGLT-2. El perfil de efectos secundarios es decisivo para la elección en este caso. “En lo que respecta a la insulina, la incidencia de la hipoglucemia tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2 aumenta al aumentar la duración del tratamiento”, afirma el Dr. Roger Lehmann, del Hospital Universitario de Zúrich. La hipoglucemia tiene importancia cardiovascular, ya que se asocia a un aumento de la mortalidad (por ejemplo, tras un infarto de miocardio) [1]. Los fármacos que no provocan hipoglucemia ni aumento de peso son los inhibidores de la DPP-4, los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de la SGLT-2.
DPP-4 y GLP-1
Las terapias basadas en la incretina con inhibidores de la DPP-4 y agonistas del receptor GLP-1 tienen un papel cada vez más importante en la terapia de la diabetes. Su uso suele seguir a la metformina. La ventaja de este tratamiento es la tasa de hipoglucemia baja o inexistente y la neutralidad ponderal (DPP-4) o la pérdida de peso (GLP-1). Los inhibidores de la DPP-4 tampoco tienen efectos secundarios relevantes. En general, con las sustancias activas se consigue una reducción de la HbA1c de hasta el 1,5%. Las posibles desventajas son las náuseas parciales, los elevados costes y la todavía limitada experiencia a largo plazo.
Aunque todavía no existen comparaciones directas, la reducción de la HbA1c de los inhibidores de la DPP-4 disponibles (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina, alogliptina) parece ser de aproximadamente la misma magnitud.
La combinación de inhibidores de la DPP-4 y agonistas del GLP-1 no aporta ningún beneficio terapéutico adicional y, por lo tanto, no debe utilizarse.
Comorbilidad Insuficiencia renal
La insuficiencia renal aumenta el riesgo de hipoglucemia. La metformina debe suspenderse en Suiza a partir de un valor de FG de <45 ml/min. Al utilizar sulfonilureas, debe tenerse precaución en presencia de insuficiencia renal comórbida (especialmente glibenclamida y glimepirida). Suele ser necesario ajustar la dosis con los inhibidores de la DPP-4 (excepto con la linagliptina [Trajenta®] [2]). Los agonistas del receptor GLP-1 deben evitarse con un FG <30 ml/min.
Inhibidores SGLT-2 – efecto independiente de la insulina
También son nuevos en el mercado los inhibidores SGLT-2 (canagliflozina desde el 1.3.2014). Pueden combinarse con todos los fármacos antidiabéticos. Su efecto es independiente de la insulina y no provocan hipoglucemia, pero tienden a causar pérdida de peso. ¿En qué se basa su mecanismo de acción? Aunque ya se dispone de terapias eficaces para varios órganos clave implicados en la regulación de la glucosa plasmática, hasta ahora faltaba el riñón. Esto demuestra un aumento de la reabsorción de glucosa en la diabetes de tipo 2. El SGLT-2 es responsable de un 90% de la reabsorción renal total de glucosa; si se inhibe, como ocurre con el inhibidor del SGLT-2 canagliflozina, recientemente aprobado, aumenta la excreción de glucosa por la orina. Se reduce la glucosa plasmática, se trata la hiperglucemia y se favorece la pérdida de peso. En una comparación directa [3] con la sitagliptina, la canagliflozina a la dosis de 300 mg mostró una mayor reducción de la HbA1c y una reducción significativa del peso en comparación. Los efectos secundarios fueron comparables, pero las micosis genitales fueron más frecuentes con la canagliflozina. Las ventajas e inconvenientes de los inhibidores de SGLT-2 en comparación con otros fármacos antidiabéticos se resumen en la tabla 2.
Insulina
“Tarde o temprano, la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 necesitan insulina. La terapia suele comenzar con insulina basal, seguida de la adición de insulina prandial”, afirma el Prof. Lehmann.
La insulina degludec es una insulina basal disponible recientemente que reduce la hipoglucemia con la misma reducción de HbA1c que la insulina glargina [4].
A partir de 2015, estará disponible la combinación de un agonista del GLP-1 (liraglutida) y una nueva insulina basal (insulina degludec), denominada IDegLira. Las propiedades esperadas de esta combinación son:
- Control glucémico durante todo el día
- Titulación lenta que minimiza la hipoglucemia, el aumento de peso y las náuseas
- Una sola administración al día con una sola pluma.
En comparación con la insulina degludec [5], la IDegLira en combinación con metformina mostró una reducción de la HbA1c y una pérdida de peso significativamente mayores, así como un 34% menos de hipoglucemias (a pesar de una reducción de la HbA1c del 1,1%). La incidencia de náuseas fue comparativamente baja en los dos grupos.
Seguridad
Según los conocimientos actuales, la seguridad cardiovascular (por ejemplo, el estudio sobre la saxagliptina [6]) y la seguridad con respecto al cáncer y la pancreatitis [6,7] se dan cuando se utilizan las nuevas sustancias activas, es decir, no hay indicios de que aumenten las incidencias durante la terapia. La única excepción son los inhibidores de SGLT-2, sobre los que aún no se dispone de datos. Actualmente se están llevando a cabo tres ensayos de resultados cardiovasculares con agonistas del GLP-1 y la insulina basal degludec (LEADER oct 2015; EXSEL abril 2018; DEVOTE nov 2018).
Fuente: “State of the Art: Diabetes”, presentación en la Conferencia Swiss Family Docs, 28-29 de agosto de 2014, Zúrich.
Literatura:
- Investigadores del estudio NICE-SUGAR: Control intensivo frente a control convencional de la glucosa en pacientes críticos. N Engl J Med 2009 Mar 26; 360(13): 1283-1297.
- Graefe-Mody U, et al.: Efecto de la insuficiencia renal en la farmacocinética del inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 linagliptina(*). Diabetes Obes Metab 2011 oct; 13(10): 939-946.
- Schernthaner G, et al: Canagliflozin compared with sitagliptin for patients with type 2 diabetes who do not have adequate glycemic control with metformin plus sulfonylurea: a 52-week randomized trial. Diabetes Care 2013 Sep; 36(9): 2508-2515.
- Garber AJ, et al: Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet 2012 abr 21; 379(9825): 1498-1507.
- Buse JB, et al: Contribución de la liraglutida en la combinación de relación fija de insulina degludec y liraglutida (IDegLira). Diabetes Care 2014 Ago 11. pii: DC_140785. [Epub ahead of print].
- Scirica BM, et al: Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013 Oct 3; 369(14): 1317-1326.
- Egan AG, et al: Seguridad pancreática de los fármacos basados en la incretina: evaluación de la FDA y la EMA. N Engl J Med 2014 Feb 27; 370(9): 794-797.
PRÁCTICA GP 2014; 9(10): 40-42
