En el carcinoma de próstata localmente avanzado desde el punto de vista clínico, puede considerarse la prostatectomía radical y la radioterapia externa. En el cáncer de próstata metastásico, son concebibles la ADT, la ADT más docetaxel y la ADT más abiraterona y prednisona.
El carcinoma de próstata es la segunda enfermedad tumoral sólida más frecuente en los hombres después de los tumores de pulmón, con 6.200 nuevos casos/año en Suiza (cifras de la Liga contra el Cáncer 2015). Cada año mueren 1300 hombres a causa de ella. A pesar de las amplias campañas de información por parte de los profesionales médicos y los medios de comunicación, muchos pacientes presentan estadios tumorales avanzados en el momento del diagnóstico, que sólo pueden tratarse con un concepto de terapia curativa de forma limitada.
El antígeno prostático específico (PSA) sigue siendo el marcador central para el diagnóstico y seguimiento del carcinoma de próstata. Aunque la ecografía transrectal tiene cierto valor en el esclarecimiento de los pacientes con carcinoma de próstata, no puede sustituir al patrón oro de la confirmación del diagnóstico de carcinoma mediante biopsia de próstata y tampoco es adecuada como exploración de cribado. Debido a la baja sensibilidad del examen por TC con respecto a la extensión tumoral locorregional, este procedimiento tampoco es adecuado para la estadificación primaria. La TC y la RM están a la par en la evaluación del estado de los ganglios linfáticos (Fig. 1). Los radiólogos especialmente formados pueden utilizar la clasificación PI-RADS para clasificar el grado de sospecha de una lesión en la próstata en la IRM, según la cual un PI-RADS 1 a “muy probablemente benigno” y PI-RADS 5 caracteriza una lesión “muy probablemente maligna” dentro de la próstata. Especialmente en el contexto de los procedimientos de biopsia por resonancia magnética/ultrasonidos fusionados, la información obtenida de este modo sirve de ayuda al urólogo.
Una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma de próstata localmente avanzado mediante biopsia e imagen, la prostatectomía radical con linfadenectomía (ampliada) es la opción terapéutica de elección junto con la radioterapia como terapia curativa prevista.
Prostatectomía radical para el carcinoma de próstata localmente avanzado
La supervivencia específica al cáncer diez años después de la prostatectomía radical para el carcinoma de próstata localmente avanzado se sitúa entre el 87% y el 90% en estudios representativos, y el resultado oncológico depende del nivel del valor del PSA antes del inicio de la terapia, la puntuación de Gleason, el estadio TNM y el estado R [1]. Un estudio publicado en 2016 por Gandaglia et al. mostraron una ventaja de la terapia tumoral activa sobre un enfoque conservador, especialmente en pacientes con una puntuación de Gleason alta (8-10) y/o hallazgos T3b/T4 [2]. Los datos sobre el resultado funcional tras la terapia curativa aún no están disponibles de forma concluyentemente representativa. Sin embargo, las evaluaciones preliminares tienden a mostrar que la continencia y las erecciones son ligeramente peores que cuando se tratan estadios tumorales localizados.
Radioterapia para el carcinoma de próstata localmente avanzado
Además de la prostatectomía radical, la radioterapia de dosis alta en combinación con la supresión androgénica con intención curativa es una alternativa válida. La importancia de la linfadenectomía -como suele realizarse en la prostatectomía radical para el carcinoma de próstata localmente avanzado- aún no se ha aclarado de forma concluyente en cuanto a su influencia en la supervivencia global y la supervivencia sin recidiva, como tampoco lo ha hecho la radiatio de los linfáticos pélvicos [3].
Diagnóstico de recurrencia
La tasa de recidiva bioquímica del PSA en pacientes tratados con cáncer de próstata localmente avanzado se sitúa entre el 15% y el 40%. En el contexto del diagnóstico de recidivas, la PET-TC con colina y, más recientemente, la PET-TC con PSMA (Fig. 2 ) desempeñan un papel cada vez más importante a la hora de diferenciar si una recidiva bioquímica es un problema local o sistémico. El PSMA (antígeno prostático específico de membrana) parece ser actualmente la molécula marcadora más prometedora en la obtención de imágenes tumorales específicas del carcinoma de próstata. Los ligandos PSMA marcados radioactivamente en el contexto del examen PSMA MR/PET indican los tumores con mayor precisión que la mpMRI. Los datos de PSMA-PET-CT siguen siendo insuficientes para controlar el éxito de la terapia antihormonal [4].
Carcinoma metastásico de próstata
Hasta ahora, la terapia antihormonal con análogos de la LHRH o análogos de la LHRH más antiandrógenos se consideraba la terapia estándar para el carcinoma de próstata metastásico.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado un beneficio relevante en la supervivencia de pacientes jóvenes y en buena forma física cuando la terapia ADT se combina con quimioterapia (docetaxel) (STAMPEDE, CHAARTED) [5]. Además, las terapias combinadas con ADT y abiraterona (STAMPEDE, LATITUDE) o enzalutamida también se han establecido en el carcinoma de próstata metastásico.
Prostatectomía radical citorreductora para el carcinoma de próstata metastásico primario
De forma análoga al carcinoma de células renales, en los últimos años también se ha propagado para el carcinoma de próstata que el curso de la enfermedad también puede verse influido positivamente en un contexto metastásico mediante el tratamiento del tumor primario.
Los estudios retrospectivos sugieren una ventaja de supervivencia, así como una reducción o incluso evitación de las complicaciones secundarias locales de la prostatectomía radical citorreductora en el carcinoma de próstata metastásico primario. Se esperan los resultados de estudios prospectivos. Los pacientes tras una prostatectomía radical mostraron una tasa significativamente menor de complicaciones secundarias [6]. Se espera que el estudio G-RAMPP, que investiga el resultado oncológico en pacientes oligometastásicas (máximo 1-5 metástasis óseas) y compara a las pacientes con terapia antihormonal con las que reciben terapia antihormonal y citorreductora, ofrezca sus resultados iniciales a finales de 2018. El estudio multicéntrico iniciado por la Clínica Martini de Hamburgo se iniciará próximamente en Suiza, en el Hospital Cantonal de Lucerna y en el Hospital Universitario de Ginebra, tras una revisión y una votación ética. Todavía está por ver si este método, similar al tratamiento del carcinoma metastásico de células renales, se abrirá camino en las directrices. Actualmente se reserva para situaciones de estudio y conceptos de tratamiento individual.
Carcinoma de próstata resistente a la castración
En la situación de resistencia a la castración, además de la recomendación de tratamiento con abiraterona, pueden encontrarse otras opciones para prolongar la terapia. Así, puede discutirse con la paciente una terapia sistémica con docetaxel o sipuleucel-T. Además, existe una recomendación de Alfaradina en pacientes sintomáticos con metástasis óseas pero sin metástasis viscerales para la terapia de primera y segunda línea. La alfaradina emite rayos alfa durante su desintegración, cuyo alcance es de <100 ym. El agente administrado por vía intravenosa se acumula en los huesos y provoca roturas definitivas de doble cadena en el ADN y, por tanto, la muerte celular. La terapia dura 24 semanas (seis inyecciones cada cuatro semanas). El efecto es independiente de cualquier quimioterapia previa con docetaxel. En los estudios realizados, la terapia prolongó la mediana de supervivencia en 3,6 meses y retrasó en 5,8 meses el momento de la radioterapia externa para las metástasis sintomáticas, la aparición de fracturas patológicas o las medidas quirúrgicas [7].
Resumen
En el carcinoma de próstata clínicamente avanzado a nivel local (a partir de cT3), la terapia local puede discutirse con el paciente. Es necesario orientar a los pacientes sobre la tasa relativamente alta de recidiva bioquímica (entre el 15-40%). Según los datos actuales, tanto la prostatectomía radical como la radioterapia externa pueden ofrecerse para la terapia local del tumor. La terapia activa del tumor mediante prostatectomía radical es superior a un enfoque de esperar y ver en términos de resultado oncológico. Además, se pueden prevenir las complicaciones locales específicas del tumor. La radioterapia debe administrarse a una dosis suficientemente alta (74-78 Gy en fraccionamiento convencional) y en combinación con una terapia antiandrógena a largo plazo (de dos a tres años de duración total). El concepto de terapia multimodal debe debatirse en la junta tumoral y discutirse con el paciente. También debe informarse al paciente sobre la morbilidad perioperatoria y los resultados funcionales ligeramente peores con la terapia curativa de los carcinomas de próstata avanzados.
La evolución clínica y de laboratorio de la PSA, junto con los hallazgos histopatológicos en la discusión interdisciplinar, determinan la posible recomendación de terapia adyuvante o de rescate. Cualquier persistencia del PSA después de la terapia y cualquier aumento del PSA por encima de 0,2 ug/L después de la radioterapia requiere una reevaluación.
Además de la PET-TC, la PSMA-PET-TC es cada vez más importante en el diagnóstico de recidivas, ya que la mayoría de los carcinomas de próstata expresan PSMA.
En el cáncer de próstata metastásico se utilizan la ADT, la ADT más docetaxel y la ADT más abiraterona y prednisona. Los pacientes con una carga metastásica elevada parecen beneficiarse más claramente de una combinación de ADT/quimioterapia. Las opciones de tratamiento de primera línea para los pacientes con metástasis sintomática son el docetaxel, la terapia con abiraterona o el radio-233 (Alpharadin). Alpharadin reduce el dolor óseo en el cáncer de próstata metastásico óseo, mejora la calidad de vida y prolonga el tiempo hasta la intervención por dolor o complicaciones relacionadas con la metástasis.
Mensajes para llevarse a casa
- En el carcinoma de próstata clínicamente avanzado a nivel local (a partir de cT3), la terapia local puede discutirse con el paciente.
- Según los datos actuales, tanto la prostatectomía radical como la radioterapia externa pueden ofrecerse para la terapia local del tumor.
- La radioterapia debe administrarse a una dosis suficientemente alta y en combinación con una terapia antiandrógena (TAD) a largo plazo.
- En el cáncer de próstata metastásico se utilizan la ADT, la ADT más docetaxel y la ADT más abiraterona y prednisona.
- Las opciones de tratamiento de primera línea para los pacientes con metástasis sintomática son el docetaxel, la terapia con abiraterona o el radio-233 (Alpharadin).
Literatura:
- Joniau S, et al: Estratificación del cáncer de próstata de alto riesgo en categorías pronósticas: un estudio europeo multiinstitucional. Eur Urol 2015; 67: 157-164.
- Gandaglia G, et al: Beneficio de supervivencia de la terapia definitiva en pacientes con cáncer de próstata clínicamente avanzado: estimación del número necesario a tratar basada en el análisis de riesgos competitivos. BJU Int 2014; 114: E62-E69.
- Pommier P, et al: ¿Tiene algún papel la irradiación pélvica en el adenocarcinoma de próstata localizado? Actualización de los resultados de supervivencia a largo plazo del estudio aleatorizado Getug-01. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 96: 759-769.
- Hope TA, et al: 68Ga-PSMA-11-PET imaging of response to androgen receptor inhibition: first human experience. J Nucl Med 2017; 58: 81-84.
- Sweeney CJ, et al: Terapia quimiohormonal en el cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas. N Engl J Med 2015; 373: 737-746.
- Steuber T, et al.: ¿Tiene realmente la prostatectomía citorreductora un impacto en el pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata con metástasis óseas de bajo volumen? resultados de un estudio prospectivo de casos y controles. Eur Urol Focus 2017. DOI: 10.1016/j.euf.2017.06.016 [Epub ahead of Print].
- Parker C, et al: El emisor alfa radio-223 y la supervivencia en el cáncer de próstata metastásico. N Engl J Med 2013; 369: 213-223.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(1): 15-17.
