“Estado del arte en prevención cardiovascular y depresión

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo las causas más importantes de enfermedad y muerte en Suiza. La arteriosclerosis, a su vez, es la causa más importante de estas enfermedades. Comienza en la adolescencia o antes y se desarrolla lentamente a lo largo de la vida. En el curso de formación de médicos celebrado en Davos en invierno, hubo novedades en materia de prevención. Además, un taller trató con más detalle el tema del paciente deprimido en la consulta del médico de cabecera. “¿Siempre un caso para un antidepresivo?” fue la sugerente pregunta aquí.

“Rudolf Virchow ya definió la arteriosclerosis como una inflamación crónica inducida por el colesterol – esto sigue siendo válido después de más de 100 años”, afirma el Prof. Thomas F. Lüscher, MD, Director Clínico de Cardiología del Hospital Universitario de Zúrich. “La investigación actual a este respecto se centra principalmente en el colesterol, es decir, el LDL y el HDL. Esto no es sorprendente, ya que los humanos son los únicos “animales” en la evolución que tienen niveles muy altos de LDL y la única especie que muere de infarto. En consecuencia, la arteriosclerosis es una enfermedad típicamente humana y ya puede detectarse en momias de 5000 años de antigüedad”.

¿Cuáles son los factores de riesgo que contribuyen a ello? Además de la presión arterial, el colesterol LDL y la diabetes, la genética y la edad desempeñan un papel fundamental. Un nuevo factor de riesgo cardiovascular es el metabolito del microbioma intestinal TMAO. El microbioma se determina, entre otras cosas, a través de la leche materna. Con el aumento de los niveles plasmáticos de TMAO, aumenta el riesgo de muerte (en un 81% después de siete años) y de acontecimientos cardiacos adversos mayores (MACE, en un factor de 6 después de 30 días) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) [1]. Es, por tanto, un marcador pronóstico.

Los factores cardiovasculares aumentan con la edad y también la incidencia de las enfermedades correspondientes, pero no todas las personas envejecen igual. Un interesante estudio de cohortes sobre el tema procede de Christoffersen M et al. [2]: Independientemente de otros factores de riesgo bien establecidos y de la edad cronológica, los tres signos de envejecimiento siguientes -solos o en combinación- se asociaron a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica e infarto de miocardio:

• Alopecia androgenética
• (“entradas” y calvicie circular)
• Pliegue diagonal del lóbulo de la oreja
• Xantelasma
• Arcus senilis.

El riesgo aumentaba gradualmente a medida que aumentaba el número de estos signos de vejez.

Opciones terapéuticas e innovaciones

“Con respecto al colesterol y la arteriosclerosis, cuanto más bajo mejor. Las estatinas reducen tanto el colesterol LDL como el riesgo circulatorio de forma dependiente de la dosis. La dosis debe adaptarse al riesgo”, explicó el experto. “Un 85% del colesterol se forma en el hígado y sólo una pequeña parte se absorbe, por eso las medidas dietéticas tienen poco efecto”. Las estatinas permiten reducir las LDL en torno a un 20-55%. IMPROVE-IT [3] ha demostrado que la adición de ezetimiba -un agente que reduce la absorción intestinal de colesterol- tiene escasos beneficios globales o clínicos (criterio de valoración cardiovascular compuesto) dado un seguimiento de siete años (32,7% frente a 34,7%, HR 0,936).

“Por el contrario, los inhibidores de la PCSK9 representan un avance terapéutico mucho mayor, si nos fijamos en la situación actual de los estudios”, afirma el Prof. Lüscher. Administrados además de las estatinas, funcionan mucho mejor que éstas solas. Tras sólo un año, la tasa de eventos cardiovasculares ya se ha reducido significativamente (el riesgo de tales eventos se reduce aproximadamente a la mitad, HR 0,47; p=0,003) [4], según sugieren análisis recientes. Además, aparentemente se puede conseguir una regresión de las placas ateroscleróticas y una reducción del volumen de las placas, que está estrechamente relacionado con las LDL [5]. Además, una nueva diana para los inhibidores de la PCSK9 es la lipoproteína(a) familiar, que es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular [6]. La tabla 1 resume los hallazgos sobre los inhibidores de la PCSK9. “Con estos nuevos agentes, los valores objetivo también vuelven a cobrar importancia. Actualmente, se está abriendo una brecha transatlántica entre el CES y las directrices estadounidenses. Los primeros abogan por valores objetivo, los segundos por un enfoque adaptado a la dosis”, explicó el ponente.

¿Aumentar el HDL?

Un nivel bajo de colesterol HDL se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, a pesar del tratamiento intensivo con estatinas [7]. ¿Significa esto que el aumento del colesterol HDL mediante farmacoterapia puede considerarse un objetivo del tratamiento? Los estudios realizados hasta la fecha indican que la tasa de eventos no mejora sino que, por el contrario, en algunos casos incluso empeora. Así lo ilustra, por ejemplo, el estudio AIM-HIGH, que probó el ácido nicotínico en combinación con una estatina para elevar los niveles de colesterol HDL. O ILLUMINATE, donde el torcetrapib (en combinación con una estatina frente a la estatina sola) también provocó un fuerte aumento de HDL con reducción simultánea de LDL en más de 15.000 participantes, pero también un número significativamente mayor de muertes y eventos cardiovasculares (por lo que se interrumpió el estudio). El mimético de HDL CER-001 tampoco muestra ningún efecto sobre la aterosclerosis coronaria según los últimos datos. En cambio, hay resultados prometedores con el bypass gástrico en Y de Roux, descrito en 2015 en Circulation [8].

Diabetes: por fin un gran avance

Hay buenas noticias en el campo de la terapia de la diabetes: Con el inhibidor de SGLT2 empagliflozina se dispone por primera vez de un fármaco que mejora de forma convincente y significativa los criterios de valoración cardiovasculares (incluida la mortalidad) en los diabéticos de tipo 2 [9]. El estudio LEADER [10] mostró a su vez un beneficio correspondiente con la liraglutida, un análogo del GLP1.

Depresión – problemas de suministro

“La depresión a menudo permanece sin diagnosticar. Los afectados no identifican su propia enfermedad, las molestias físicas difusas enmascaran la depresión real o, en general, existe incertidumbre sobre los síntomas y los criterios de diagnóstico. ¿Qué pacientes debemos examinar y cómo? Son preguntas que pueden surgir en la consulta del médico de familia”, dice a modo de introducción la Prof. Dra. Birgit Watzke, de Psicología Clínica con especialización en investigación psicoterapéutica, Universidad de Zúrich. “Esto lleva a que la depresión también se trate de forma inadecuada”. Por un lado, existen temores difusos y miedo a la estigmatización por parte de los afectados a ponerse en manos de especialistas (psiquiátricos); por otro, las recomendaciones de tratamiento diferenciadas según la gravedad o el tipo de enfermedad y la preferencia del paciente requieren una “mirada atenta”. El seguimiento es crucial para el éxito de la terapia. Además, debe existir el mejor acceso posible a la psicoterapia basada en pruebas.

El curso de la depresión puede dividirse en diferentes formas (Fig. 1) . La distimia con síntomas depresivos leves durante al menos dos años es particularmente difícil de identificar y menos exitosa de tratar que los episodios depresivos. También es esencial la clasificación por gravedad (leve, moderada y grave). Según la CIE-10, existen síntomas principales y adicionales. Entre los primeros figuran:

• Depresión, estado de ánimo depresivo
• Pérdida de interés, falta de alegría
• Falta de impulso, aumento de la fatiga

Los síntomas adicionales incluyen:

• Disminución de la concentración y la atención
• Disminución de la autoestima y la confianza en sí mismo
• Sentimientos de culpa e inutilidad
• Perspectivas de futuro negativas y pesimistas
• Pensamientos/acciones suicidas
• Trastornos del sueño
• Apetito reducido

Si dos de los tres síntomas principales y dos síntomas adicionales están presentes durante al menos dos semanas, se realiza el diagnóstico de episodio depresivo “leve”, si están presentes dos síntomas principales y de tres a cuatro síntomas adicionales, se realiza el diagnóstico de “moderado”, y si están presentes tres síntomas principales y más de cuatro síntomas adicionales, se realiza el diagnóstico de episodio depresivo “grave”. El episodio depresivo puede dividirse a su vez en monofásico, recurrente y bipolar.

Antes del diagnóstico de la CIE en función de la gravedad, también pueden ser útiles unas breves pruebas de cribado: Test de dos preguntas (Tab. 2), posiblemente cuestionario de cribado como el PHQ-9.

Práctica basada en la evidencia

“Lo que a menudo se olvida: La acción basada en la evidencia significa no sólo incorporar a la propia práctica el estado actual de los conocimientos procedentes de la investigación, sino también la propia pericia y experiencia, así como las preferencias del paciente (deseos, conocimientos y preocupaciones)”, subrayó el profesor Watzke. Básicamente, se dispone de apoyo activo de observación (para la depresión leve), psicoterapia y antidepresivos (combinados para la depresión grave y equivalentes por sí solos para la depresión moderada) para una terapia conforme a las directrices. “Se ha demostrado que los antidepresivos se utilizan actualmente con demasiada frecuencia para los episodios depresivos leves. En este caso, se recomienda un uso muy crítico de estos agentes o una ponderación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio. Hay más pruebas de eficacia en los episodios agudos moderados, en los que la psicoterapia es igual de eficaz y ambas opciones de tratamiento pueden considerarse como monoterapia. Para los episodios agudos de depresión mayor (y también para la depresión crónica), la combinación es preferible a la monoterapia. Por desgracia, todavía hay muchas personas en este grupo que no reciben ningún tipo de terapia”.

Tras cuatro semanas de tratamiento infructuoso con antidepresivos (tras seis en pacientes mayores), debe revisarse el enfoque terapéutico. Además, hay un seguimiento continuo de los efectos secundarios. Si el paciente tiene efectos secundarios, puede dejar de tomar la medicación (mal cumplimiento) y la falta de efecto se explica por sí misma. Así que, de nuevo, la preferencia y sensibilidad del paciente es una parte importante del proceso de toma de decisiones.

La larga duración de la profilaxis de las recaídas es a veces difícil de comunicar al paciente: Los antidepresivos deben tomarse durante al menos cuatro a nueve meses después de la remisión de un episodio depresivo en la misma dosis que en la fase aguda, y en el caso de episodios recurrentes (≥2 años, con limitaciones funcionales importantes) incluso durante más tiempo, es decir, al menos dos años.

Servicios de bajo umbral para episodios leves

En el caso de episodios leves, por ejemplo, pueden utilizarse servicios de bajo umbral o de autoayuda, que se basan en parte en los conocimientos de la psicoterapia. Entre ellas se incluyen:

• Libro de biblioterapia/autoayuda
• Autoayuda apoyada en Internet (especialmente prometedora para los jóvenes, pero el apoyo de los proveedores de tratamiento es esencial)
• Apoyo psicoterapéutico telefónico.

Fuente: 56º Curso de Formación Médica Continuada, 2-4 de febrero de 2017, Davos

Literatura:

1. Li XS, et al: Óxido N de trimetilamina dependiente de la microbiota intestinal en los síndromes coronarios agudos: un marcador pronóstico de acontecimientos cardiovasculares incidentes más allá de los factores de riesgo tradicionales. Eur Heart J 2017 Jan 11. pii: ehw582. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw582 [Epub ahead of print].
2. Christoffersen M, et al: Signos visibles relacionados con la edad y riesgo de cardiopatía isquémica en la población general: un estudio prospectivo de cohortes. Circulation 2014 mar 4; 129(9): 990-998.
3. Cannon CP, et al: Ezetimiba añadida a la terapia con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
4. Sabatine MS, et al: Eficacia y seguridad del evolocumab en la reducción de lípidos y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015 Abr 16; 372(16): 1500-1509.
5. Nicholls SJ, et al: Efecto del evolocumab sobre la progresión de la enfermedad coronaria en pacientes tratados con estatinas: El ensayo clínico aleatorizado GLAGOV. JAMA 2016 dic 13; 316(22): 2373-2384.
6. Gaudet D, et al.: Effect of alirocumab, a monoclonal proprotein convertase subtilisin/kexin 9 antibody, on lipoprotein(a) concentrations (a pooled analysis of 150 mg every two weeks dosing from phase 2 trials). Am J Cardiol 2014 Sep 1; 114(5): 711-715.
7. Barter P, et al: Colesterol HDL, niveles muy bajos de colesterol LDL y eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2007 Sep 27; 357(13): 1301-1310.
8. Osto E, et al: Mejora rápida e independiente del peso corporal de la función endotelial y de las lipoproteínas de alta densidad tras el bypass gástrico en Y de Roux: papel del péptido-1 similar al glucagón. Circulation 2015 Mar 10; 131(10): 871-881.
9. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26; 373(22): 2117-2128.
10. Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322.

PRÁCTICA GP 2017; 12(3): 33-36