Ponentes de Alemania, Dinamarca, Italia, Corea y Suiza se reunieron de nuevo en el hotel Hilton Airport a principios de año para recoger noticias y puntos de vista del campo de la medicina láser. El congreso, organizado por la Sociedad Suiza de Aplicaciones Láser Médicas (SGML), incluyó ponencias sobre la terapia cicatrizal, pero también dejó espacio para digresiones políticas, como la nueva normativa legal relativa a las radiaciones no ionizantes.
Según las directrices internacionales actuales, el éxito del tratamiento de las cicatrices empieza siempre por un diagnóstico preciso del tipo de cicatriz y la evaluación de los síntomas asociados (picor, dolor, tirantez, etc.). Después, hay que esforzarse por controlar los síntomas y restablecer cualquier funcionalidad limitada (si la cicatriz está situada en la zona de las articulaciones, por ejemplo). Como un paso más, muy relevante para la calidad de vida, siguen las terapias para obtener el mejor resultado estético final posible. “Especialmente en este ámbito, las demandas de los pacientes han crecido considerablemente en los últimos años, lo que nos plantea retos”, afirma el PD Dr. med. Gerd Gauglitz, de la Ludwig-Maximilians-Universität de Múnich. El objetivo del tratamiento estético de cicatrices es, entre otras cosas, reducir la extensión y el volumen de la cicatriz molesta.
Combinaciones cada vez más frecuentes
En general, existe una tendencia hacia las terapias combinadas. Además de los glucocorticoides intralesionales como el acetónido de triamcinolona, los agentes quimioterapéuticos como el 5-fluorouracilo (5-FU) y la bleomicina también se utilizan como inyectables para el tratamiento de las cicatrices. Especialmente en el caso de los queloides, el 5-FU está cobrando cada vez más importancia. Según las recomendaciones internacionales, por ejemplo, el 5-FU en combinación con glucocorticoides intralesionales puede considerarse en casos de queloides grandes de alto riesgo y falta de respuesta a la terapia conservadora en un plazo de ocho a doce semanas [1]. “Según nuestra experiencia, los resultados del 5-FU y el acetónido de triamcinolona son bastante buenos para los queloides refractarios. Las cicatrices se aplanan con extrema rapidez y -muy importante para el paciente- los síntomas como picor, dolor, quemazón, etc. desaparecen en poco tiempo. Por eso me gusta utilizar inicialmente esta combinación”, afirma el profesor. “Por supuesto, hoy en día se quieren obtener resultados aún mejores, y ahí es donde entra en juego el tratamiento con láser vascular”.
Un láser muy adecuado para las terapias combinadas es el láser de colorante (eficaz en las longitudes de onda de 585 y 595 nm). Provoca una destrucción selectiva de los pequeños vasos, hipoxemia en el tejido, así como la muerte de los fibroblastos y, por tanto, una menor producción de colágeno. Especialmente el picor y el eritema pueden combatirse muy bien con el láser de colorante. Los pulsos de láser más cortos son más eficaces que los más largos, aunque los resultados con el láser solo “no dejan realmente boquiabierto”, como dijo el ponente. “Por eso recomiendo aplanar un poco los queloides antes con crioterapia, acetónido de triamcinolona o combinaciones como las mencionadas”. Como alternativa, se puede utilizar el láser Nd:YAG, que tiene un mecanismo de acción similar al del láser de colorante, pero una mayor profundidad de penetración. Sin embargo, debido al escaso número de estudios, aún no existen recomendaciones claras ni protocolos establecidos con respecto al ajuste, etc.
Terapia láser fraccionada
Según el Dr. Gauglitz, el láser fraccional es cada vez más importante en el tratamiento de cicatrices. El carácter no ablativo (por ejemplo, 1540, 1550, 1565 nm) o ablativo (Er:YAG 2940 nm o CO2 10 600 nm) se decide en función de la indicación y del perfil de efectos secundarios. Especialmente para las cicatrices de quemaduras y las cicatrices atróficas, el láser fraccionado es una opción eficaz, pero también para las cicatrices maduras (por ejemplo, las cicatrices incisas), así como para las cicatrices hipertróficas e inmaduras, a veces puede lograr buenos resultados. “El tratamiento de los queloides está muy relacionado con la experiencia individual del médico. Hay que tener cuidado de no estimular el queloide para que crezca aún más”, explicó el Dr. Gauglitz.
Indicaciones
Según las recomendaciones internacionales [1,2], el láser fraccionado es cada vez más una alternativa al láser de colorante para las cicatrices hipertróficas inmaduras o eritematosas, pero también para las cicatrices hipertróficas lineales. “Sin embargo, hay que ser consciente de una cosa: La prevención de las cicatrices antiestéticas sigue teniendo más éxito que el tratamiento”, señaló el Dr. Gauglitz. La profilaxis o el tratamiento de las cicatrices inmaduras debe realizarse en los primeros meses tras la retirada de la sutura. Se pueden utilizar diferentes protocolos: Láser de colorante, láser fraccionado no ablativo o ablativo (a veces ya un día después o incluso antes de la escisión). En última instancia, se trata de normalizar el proceso de cicatrización de las heridas. “Esperamos ver más estudios en los próximos años que demuestren objetivamente que éste también puede ser un enfoque interesante para la vida cotidiana”, afirma el experto.
También hay datos positivos sobre el láser fraccional en el tratamiento de cicatrices atróficas y de quemaduras: “Especialmente con las cicatrices atróficas, es difícil cumplir las expectativas del paciente. Ambos tipos de láser ablativo (Er:YAG yCO2) muestran una mejoría. En uno de nuestros estudios, elláser de CO2 fraccionado volvió a ser significativamente superior al Er:YAG, principalmente por el calor generado.”
Diversos estudios han demostrado que elláser de CO2 fraccionado provoca inicialmente una contracción inicial del colágeno. Posteriormente, se produce el estiramiento de la piel, la reepitelización y la remodelación del colágeno. Este último mecanismo conduce a una mejora a largo plazo de la arquitectura de la piel y a un perfil de colágeno más acorde con una piel sana. “Sin embargo, el proceso de remodelación del colágeno lleva su tiempo. Esto debe comunicarse claramente a los pacientes”, dijo el Dr. Gauglitz. No hay que esperar los efectos demasiado pronto. Los pacientes deben seguir siendo vistos al menos dos veces en las dos primeras semanas para comprobar la herida, pero un periodo más largo (por ejemplo, tres meses) es útil para comprobar el resultado final. “En las primeras cuatro semanas, la mayoría de la gente se siente decepcionada al principio porque la hinchazón ha desaparecido y tiene prácticamente el mismo aspecto que antes. Hay que esperar y ver. Además, debe ser realista y no planificar demasiadas pocas sesiones”, afirma el ponente.
El uso delláser de CO2 fraccionado es especialmente prometedor para las cicatrices hipertróficas y, sobre todo, para las cicatrices de quemaduras. “En un estudio nuestro en curso, se está poniendo de manifiesto que el CO fraccionado2-laser, ya pueden conseguirse mejoras significativas en importantes variables de medición objetivas (por ejemplo, la escala de cicatrices de Vancouver) y en la calidad de vida (DLQI) después de un tratamiento. Y las mejoras siguen aumentando sin más tratamiento”. Con varias sesiones se puede mejorar aún más el resultado estético.
Situación de la NISSG
En 2012, el Consejo Federal encargó la redacción de una ley federal sobre la protección contra las radiaciones no ionizantes (RNI, generadas por punteros láser, láseres médicos o solariums, entre otros). “Muchos aspectos relacionados con el NIR y el sonido ya están regulados”, explicó la Dra. Evelyn Stempfel-Mohler, de la FOPH. “Así que se trataba de complementar las leyes existentes. En concreto, el nuevo reglamento prevé que los cantones puedan controlar el cumplimiento de los requisitos de seguridad por parte de los fabricantes, por ejemplo en el caso de las camas solares.
Productos como las lámparas de flash para la depilación o los aparatos de ultrasonidos para tratamientos cosméticos pueden someter a las personas a mucho estrés, pero suponen poco o ningún riesgo para la salud cuando se manejan de forma competente. En este caso, la nueva ley considera fundamental la formación y la experiencia adecuadas de los proveedores (por ejemplo, con un certificado de experiencia y la participación de un especialista adecuado). Estos procedimientos requieren que los profesionales sopesen los beneficios médicos frente a los riesgos. Desde hace algunos años, sin embargo, estos productos han migrado cada vez más al sector de los cosméticos, por lo que es necesaria una regulación.
Además, debería haber una normativa clara para los eventos que utilicen elementos NIR y sonoros en combinación, por ejemplo conciertos con espectáculos de láser, etc. Por último, y ésta fue la principal razón para redactar la ley, se prohibirán los punteros láser potentes o los accesorios amplificadores que supongan un riesgo importante para la salud.
Etapas del proceso político
Entre abril y julio de 2014, el proyecto de ley salió a consulta. Esto reveló que la necesidad de regulación en este ámbito se consideraba unánimemente importante. Sin embargo, la delimitación de otras leyes y la aplicación concreta no estaban claras. Los cantones también querían que se prohibieran los solariums para menores. Por lo tanto, todo el asunto se revisó de nuevo y ahora se remite al parlamento en 2016, donde no se espera una decisión hasta 2018 como pronto. Paralelamente, se elaborará con más detalle la normativa de aplicación (con prioridad: la prohibición de los punteros láser).
“El reglamento no afectará directamente a los médicos en lo que respecta a los láseres y la IPL. Sólo las aplicaciones en el ámbito cosmético se verán afectadas por la nueva ley. No obstante, estamos en estrecho contacto con las asociaciones profesionales médicas y cosméticas para discutir las posibilidades de formación y prueba de pericia, etc. Las primeras mesas redondas están previstas para este año”, afirma la Dra. Stempfel-Mohler. El objetivo es integrar la experiencia en la educación y la formación profesionales. La prohibición debe evitarse en la medida de lo posible y sólo debe utilizarse como último recurso.
Fuente: Laser Congress SGML 16, 14 de enero de 2016, Zúrich
Literatura:
- Gold MH, et al: Recomendaciones clínicas internacionales actualizadas sobre el tratamiento de cicatrices: parte 1 – evaluación de las pruebas. Dermatol Surg 2014 ago; 40(8): 817-824.
- Gold MH, et al: Recomendaciones clínicas internacionales actualizadas sobre el tratamiento de cicatrices: parte 2 – algoritmos para la prevención y el tratamiento de cicatrices. Dermatol Surg 2014 ago; 40(8): 825-831.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 26(1): 31-32
