La alergia a los cacahuetes es un tema de gran actualidad en alergología desde hace años: en los últimos diez años, la prevalencia en niños de los países occidentales se ha duplicado, y la alergia a los cacahuetes también se da cada vez más en África y Asia. En el Congreso de la AAAAI 2015, celebrado en Houston, se debatieron nuevas estrategias preventivas y terapéuticas: ¿Ayuda el consumo precoz a reducir el riesgo (estudio LEAP)? ¿Iniciará pronto un parche cutáneo una nueva fase del tratamiento específico de la alergia al cacahuete (estudio VIPES)? Tal y como parece en la actualidad, la respuesta a ambas preguntas es afirmativa.
El estudio LEAP (Learning Early About Peanut), que se publicó en el New England Journal of Medicine paralelamente a la presentación en el congreso [1], investigó el efecto del consumo precoz de cacahuetes en niños con alto riesgo de alergia.
Se incluyeron 640 niños con eccema grave y/o alergia al huevo (factores de riesgo para la alergia al cacahuete) [2]. Un grupo consumió cacahuetes y el otro no. La mediana de edad al inicio del estudio era de 7,8 meses. La ingesta se continuó regularmente hasta la edad de 60 meses. La ingesta de cacahuete se realizó predominantemente con un tentempié infantil de mantequilla de cacahuete y maíz llamado “Bamba” (al menos 6 g de proteína de cacahuete cada uno a la semana).
Para poder hacer afirmaciones más precisas, se especificó más la población: Los niños que tenían al menos cuatro meses pero menos de once al inicio del estudio se dividieron en una cohorte con una prueba de punción positiva para el extracto de cacahuete (habón medible de 1-4 mm de diámetro, n=98) y en una cohorte con un resultado negativo de la prueba de punción (n=530). Los niños con ronchas mayores de 4 mm fueron excluidos del estudio por precaución.
Una provocación oral al principio del estudio debía mostrar si algunos niños del grupo de consumo ya tenían reacciones alérgicas graves. Si este era el caso, estos niños debían pasar al grupo de exención. Al cabo de 60 meses, se volvieron a realizar pruebas alimentarias orales para comprobar cuántos niños habían desarrollado alergia al cacahuete. La adherencia tanto para el consumo como para la abstinencia fue de un muy buen 92%.
¿Menos alergias gracias al consumo?
La prevalencia de la alergia al final del estudio fue del 17,2% en el grupo de abstención, pero sólo del 3,2% en el grupo de consumo.
Los 98 participantes con un resultado positivo al inicio del estudio tenían una prevalencia de alergia del 35,3% (abstención) y del 10,6% (consumo) al final. Esta diferencia fue significativa (p=0,004) y correspondió a una reducción de la prevalencia relativa del 70% por el consumo de cacahuetes.
Los 530 participantes con un resultado negativo mostraron una prevalencia del 13,7% (abstinencia) y del 1,9% (consumo). Esta diferencia también alcanzó el nivel de significación (p<0,001) y correspondió a una reducción de la prevalencia de un impresionante 86,1%.
Cuanto mayor era el habón en la prueba de punción y menor la proporción entre anticuerpos IgG4 e IgE específicos del cacahuete, más probable era la alergia al cacahuete. Los anticuerpos IgG4 específicos aumentaron principalmente en el grupo de consumo, lo que, según los autores, podría reflejar el papel protector de los anticuerpos. El grupo de renuncia, por otro lado, tendió a mostrar títulos aumentados de anticuerpos IgE específicos.
La incidencia de acontecimientos adversos graves u hospitalizaciones no difirió significativamente entre los dos grupos. No se produjo ninguna muerte.
Los resultados deben incorporarse a las directrices
Los autores concluyen que el consumo precoz de cacahuetes reduce significativamente la incidencia de alergia posterior al cacahuete en niños de alto riesgo. Esta medida no sólo es eficaz en niños que ya muestran sensibilización (prevención secundaria), sino también en niños sin esta evidencia (prevención primaria). Además, el consumo altera la respuesta inmunitaria.
Sin embargo, la ventana de oportunidad para esta prevención de la alergia es estrecha: los niños que desarrollan eccema o alergia al huevo en los primeros meses de vida deben, por tanto, someterse a una prueba cutánea y -si ésta es negativa- consumir cacahuetes en casa a una edad temprana. Los niños con un resultado positivo (habón de 1-4 mm) deben ser vigilados al principio cuando tomen productos derivados del cacahuete.
En principio, los autores recomiendan dar cacahuetes a los niños sin eccemas ni alergias a partir de los cuatro meses. Sin embargo, esto sólo se aplica a los países en los que la alergia al cacahuete es un problema social y, por supuesto, hay que reducir el tamaño de los cacahuetes por el riesgo de asfixia.
Los resultados del estudio también convencieron a expertos como el ex presidente de la AAAAI, el doctor Hugh A. Sampson, de Nueva York. En su opinión, el estudio supone un gran avance en los conocimientos que, por su claridad, repercutirá en las directrices sobre alergias alimentarias y, por tanto, en última instancia, en la práctica clínica en un futuro muy próximo. Una estrategia tan eficaz debería utilizarse lo antes posible, sobre todo teniendo en cuenta el alarmante aumento de la alergia al cacahuete en los últimos años. Pero aunque el entusiasmo prevaleció en el congreso, aún quedan cuestiones abiertas: ¿En qué cantidad y con qué frecuencia deben consumirse los cacahuetes? ¿Y se mantiene la protección si deja de tomarlo?
Otro problema son las alergias preexistentes: En algunas escuelas y guarderías estadounidenses, se prohíbe a todos los niños sin excepción llevar cacahuetes o mantequilla de cacahuete, ya que algunos alumnos ya padecen alergias graves. Si se recomienda el suministro generalizado de cacahuetes a los niños, también aumenta el riesgo de exposición para los alérgicos.
Conclusión: Aunque la prevención es uno de los enfoques terapéuticos más importantes, no es suficiente por sí sola: también se necesitan herramientas eficaces para combatir una alergia existente. Este fue el tema de otro estudio que atrajo la atención en el congreso de la AAAAI.
Parche cutáneo como nuevo método terapéutico en desarrollo
Se esperaban con impaciencia los resultados de la fase IIb del parche llamado Viaskin® Cacahuete. El innovador enfoque de desensibilización para las personas que ya padecen alergia al cacahuete también se denomina EPIT, “inmunoterapia epicutánea”. Un parche que se pega a la piel libera dosis muy pequeñas de proteínas de cacahuete e induce así la tolerancia. El estudio asociado doble ciego y controlado con placebo denominado VIPES (Eficacia y Seguridad de Viaskin Cacahuete) es el mayor realizado hasta la fecha sobre la desensibilización al cacahuete [3].
El parche se probó en 221 alérgicos al cacahuete, de los que el 51% eran niños, el 33% adolescentes y el 16% adultos, en dosis de proteína de 50, 100 o 250 µg, durante un total de un año. Al principio y al final del estudio, se determinó la reactividad o el nivel de tolerancia objetiva de los participantes mediante una exposición oral, aleatoria y controlada al cacahuete (“desafío alimentario” o prueba alimentaria). Los participantes se aplicaron el parche Viaskin® y, análogamente, el parche placebo diariamente durante 24 horas en la espalda (niños menores de 12 años) o en la cara interna de la parte superior del brazo.
En particular, la dosis de 250 µg (n=56) resultó prometedora: al cabo de un año, un número significativamente mayor de pacientes con verum que con placebo alcanzó el criterio de valoración primario (50 frente a 25%; p= 0,0108). Esto se definió como la tolerancia a al menos 1.000 mg de proteína de cacahuete ingerida por vía oral (equivalente a unos cuatro cacahuetes) o un aumento de la ingesta tolerada de al menos diez veces (desde el inicio). Los parches con las dosis más bajas no funcionaron mejor que los parches placebo.
El subgrupo de niños mostró una respuesta particularmente sólida a la inmunoterapia (a 250 µg 53,6 frente a 19,4%; p=0,008). Teniendo en cuenta que cerca de la mitad de los niños reaccionaron inicialmente a ≤50 mg de proteínas de cacahuete, el resultado es aún más impresionante. Los niveles de IgG4 específicos del cacahuete fueron significativamente elevados, 19 veces en el grupo de niños menores de 12 años con dosis altas. Los niveles de IgE específica también aumentaron inicialmente, como ocurre con muchas inmunoterapias, pero luego descendieron a los niveles basales en el transcurso del año. En el subgrupo de adolescentes, se observó una tendencia hacia una mejor tolerancia (38,9 frente a 22,2%, n.s.). En el caso de los adultos, los resultados no fueron concluyentes.
El cumplimiento fue superior al 95%. No se produjeron efectos secundarios graves relacionados con el parche. Menos del 1% de los participantes abandonaron el estudio debido a efectos secundarios específicos del parche (dermatitis atópica en la zona del parche). En general, la tasa de abandonos fue baja para un ensayo de inmunoterapia, del 6%. Este “excelente” perfil de seguridad/tolerancia, según el investigador principal Hugh Sampson, convierte a la EPIT en una candidata prometedora para su pronta aprobación, a pesar de que la EPIT es menos eficaz que su homóloga oral (actualmente también se están probando inmunoterapias orales en ensayos, pero con mayores tasas de efectos secundarios).
Su aprobación equivaldría a un gran avance médico, ya que todavía no existe una terapia específica para la alergia al cacahuete. Por supuesto, no hay que esperar una “cura” para la alergia, dice Sampson, se trata más bien de prevenir las malas consecuencias de la ingestión involuntaria de alimentos que contienen trazas de cacahuetes. Además, según el estado actual de los conocimientos, la inmunoterapia requiere una continuación en principio indefinida: si se suspende la exposición, la reactividad volverá tarde o temprano. Otro tema de debate es el nivel requerido del umbral de tolerancia: ¿es ya suficiente con 1000 mg o hay que aspirar a valores más altos?
Desde entonces, el estudio VIPES se ha prorrogado un año más. Será interesante ver si el beneficio sigue aumentando. Además, está previsto realizar un ensayo de fase III.
Fuente: Reunión anual Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología, 20-24 de febrero de 2015, Houston
Literatura:
- Du Toit G, et al: Ensayo aleatorizado del consumo de cacahuete en lactantes con riesgo de alergia al cacahuete. N Engl J Med 2015; 372: 803-813.
- Du Toit G, et al: Identificación de lactantes con alto riesgo de alergia al cacahuete: el estudio de cribado Learning Early About Peanut Allergy (LEAP). J Allergy Clin Immunol 2013 Jan; 131(1): 135-143. e1-12.
- DBV Technologies (patrocinador): Un ensayo doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado para estudiar la eficacia y seguridad de Viaskin Peanut para el tratamiento de la alergia al cacahuete en niños y adultos. NCT01675882 (disponible en ClinicalTrials.gov).
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(2): 37-39
