Hubo un largo camino desde el desarrollo de la primera válvula cardiaca artificial en los años sesenta hasta las modernas válvulas cardiacas biológicas fabricadas a partir de tejido animal. Al menos en Europa, estos últimos están ahora claramente en alza. ¿Por qué?
En 1960, el joven cirujano Albert Starr, junto con el experimentado ingeniero Lowell Edwards, desarrollaron la primera válvula cardiaca artificial, que se implantó con éxito poco después en un paciente con insuficiencia cardiaca grave. La mujer sobrevivió a la operación, pero murió de una embolia pulmonar tras el procedimiento. En el segundo paciente de ese mismo año, la válvula cardiaca artificial del Dr. Starr ya le supuso una supervivencia de diez años, y la muerte le sobrevino finalmente debido a una inesperada caída de una escalera.
Cinco años después, se implantó la primera válvula cardiaca biológica. Se trataba de la válvula cardiaca de un cerdo. El desarrollo continuó hasta que, en 1971, fue posible operar una válvula cardiaca fabricada con el tejido cardiaco de una vaca, unida a un anillo artificial. Por último, fue Alain Cribier quien utilizó por primera vez una válvula cardiaca con catéter poco después del cambio de milenio.
Hoy en día, las válvulas cardiacas mecánicas y biológicas siguen coexistiendo. Existen diferentes formas de prótesis mecánicas, las más comunes son las denominadas “dobles alas”. A diferencia de sus homólogas mecánicas, las válvulas cardiacas biológicas se construyen a partir de tejido animal (por ejemplo, las valvas de la válvula aórtica procedentes de cerdos, es decir, las válvulas porcinas, o las válvulas bovinas fabricadas a partir del pericardio del ganado vacuno). La cuestión de cuál es la mejor válvula cardiaca es hoy más importante que nunca. Entre otras cosas, porque existen considerables diferencias de uso a nivel internacional. Desde hace algunos años, la TAVI también compite por el favor de médicos y pacientes. Para la sustitución de la válvula aórtica enferma se opta por una sustitución valvular intervencionista con catéter en lugar de una operación a corazón abierto con circulación extracorpórea. La válvula se inserta en el corazón latiente y plenamente funcional, con la prótesis fijada en estado plegado en la punta de un catéter. La expansión posterior presiona la antigua válvula aórtica estrechada contra la pared aórtica.
Directrices – Realidad
La tendencia es clara: las válvulas biológicas se operan cada vez con más frecuencia en la realidad clínica actual. Especialmente en Europa. Esto va en detrimento de las aletas mecánicas. En EE.UU., la “zona gris” en la que se consideran las válvulas aórticas mecánicas o biológicas (entre 60 y 70 años) sigue siendo mayor. La válvula aórtica biológica debe considerarse en general en este país a partir de los 65 años . En ambos continentes, las válvulas aórticas mecánicas son en realidad la primera elección hasta los 60 años [1]. Las directrices europeas son relativamente claras a este respecto [2]:
- Considere las bioprótesis (válvula aórtica) a partir de los 65 años o (válvula mitral) a partir de los 70 años. Además, para los pacientes con una esperanza de vida inferior a la vida útil prevista de la válvula.
- Considere las prótesis mecánicas (válvula aórtica) por debajo de los 60 años o (válvula mitral) por debajo de los 65 años.
No obstante, en una amplia población de pacientes californianos, las implantaciones de prótesis biológicas también aumentaron significativamente entre 1996 y 2013 en EE.UU. Las operaciones de sustitución de la válvula aórtica son cada vez más frecuentes, las de la válvula mitral son cada vez más raras. Según el estudio, las prótesis biológicas tienen un mayor riesgo de reintervención, mientras que las válvulas mecánicas requieren anticoagulación oral y también provocan con más frecuencia hemorragias y tromboembolias [3].
Según estudios observacionales, la mortalidad es comparable en pacientes de entre 50 y 69 años, independientemente del tipo y la ubicación de la prótesis [4,5]. Sin embargo, en el colectivo de pacientes californianos se hicieron patentes algunas diferencias:
- En comparación con su homóloga mecánica, la sustitución biológica de la válvula aórtica mostró una menor supervivencia hasta los 55 años, y la sustitución biológica de la válvula mitral hasta los 70 años. En el primer caso, la incidencia de ictus fue significativamente menor en los pacientes de 45-54 años, y en el segundo en los pacientes de 50-69 años.
- Las hemorragias fueron significativamente menos frecuentes con las válvulas aórticas biológicas, y lo mismo ocurrió con las válvulas mitrales correspondientes en pacientes de entre 50 y 79 años.
- Hubo que realizar reoperaciones más a menudo con la variante biológica, sobre todo en pacientes más jóvenes.
- La mortalidad a los 30 días para la repetición fue del 7,1% para las válvulas aórticas biológicas y del 14% para las mitrales.
- “Se puede concluir que la válvula mecánica conlleva una mayor supervivencia hasta los 55 años para la sustitución de la válvula aórtica, y hasta los 70 años para la sustitución de la válvula mitral”, afirmó. Además, deben tenerse en cuenta las indicaciones especiales (tab. 1).
¿Por qué no hay prótesis mecánicas?
La razón por la que las válvulas mecánicas se utilizan cada vez menos se debe probablemente a los buenos resultados a largo plazo de sus homólogas biológicas. Por ejemplo, los datos de Bourguignon et al. [6] sobre la válvula aórtica biológica PERIMOUNT de Carpentier-Edwards. Aquí se comprobó que la ausencia de reoperaciones debidas a la degeneración de la válvula era de aproximadamente el 71% y el 38% al cabo de 15 y 20 años en el grupo de hasta 60 años, del 83% y el 60% en el de 60-70 años y del 98% en los aún mayores. A lo largo de las dos décadas, la tasa de eventos asociados a la válvula ha sido baja, especialmente la degeneración estructural de la válvula. Un colgajo duró unos 20 años en toda la cohorte.
Por otro lado, el auge de las válvulas cardiacas por catéter (TAVI) desempeña sin duda un papel. “Hoy en día, hay muchos argumentos a favor de las válvulas cardiacas biológicas”, resumió el profesor Genoni, “tenemos buenos resultados a largo plazo y no requieren anticoagulación. Las válvulas mecánicas entran en juego cuando el paciente no quiere perder más tiempo pensando en una posible operación o intervención cardiaca. Sin embargo, para evitar la reoperación debida a la degeneración de una válvula biológica, también se puede recurrir a la TAVI”.
Fuente: 16º Curso de Zurich de Repaso en Cardiología Clínica, 12-14 de abril de 2018, Zurich Oerlikon
Literatura:
- Head SJ, Çelik M, Kappetein AP: Sustitución de la válvula aórtica mecánica frente a la bioprotésica. Eur Heart J 2017 Jul 21; 38(28): 2183-2191.
- Falk V, et al: 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 2017 Oct 1; 52(4): 616-664.
- Goldstone AB, et al: Prótesis mecánicas o biológicas para la sustitución de la válvula aórtica y la válvula mitral. N Engl J Med 2017 Nov 9; 377(19): 1847-1857.
- Chiang YP, et al: Supervivencia y resultados a largo plazo tras la sustitución valvular aórtica bioprotésica frente a la mecánica en pacientes de 50 a 69 años. JAMA 2014 oct 1; 312(13): 1323-1329.
- Chikwe J, et al: Supervivencia y resultados tras la sustitución valvular mitral bioprotésica frente a la mecánica en pacientes de 50 a 69 años. JAMA 2015 abr 14; 313(14): 1435-1442.
- Bourguignon T, et al: Resultados a muy largo plazo de la válvula Perimount de Carpentier-Edwards en posición aórtica. Ann Thorac Surg 2015 Mar; 99(3): 831-837.
- Herzog CA, et al: Supervivencia a largo plazo de pacientes en diálisis en Estados Unidos con válvulas cardiacas protésicas. Circulation 2002; 105: 1336-1341.
- Lorusso R, et al: La diabetes mellitus de tipo 2 se asocia a una degeneración más rápida de la válvula bioprotésica: resultados de un estudio multicéntrico italiano emparejado por puntuación de propensión. Circulation 2012 Ene 31; 125(4): 604-614.
PRÁCTICA GP 2018; 13(5): 45-48
CARDIOVASC 2018; 17(3): 35-36
