La estimulación cerebral profunda (ECP) se utiliza sobre todo para los trastornos del movimiento (enfermedad de Parkinson, distonía, temblor). En la EP, los síntomas que responden a la ECP son los que también mejoran con la levodopa. La afirmación de que la ECP está indicada “cuando la medicación ya no funciona” es, por tanto, errónea. La localización de la estimulación (subtalámica, palidal) influye en el resultado del tratamiento y en la posible reducción de la medicación tras el procedimiento. Dado que las aclaraciones previas a una ECP son muy complejas, tiene sentido que los pacientes se presenten con un umbral bajo. Con la ayuda de www.earlystimulus.com se puede aclarar si tiene sentido la remisión a un centro de ECP con la pregunta sobre la indicación de una ECP.
La estimulación cerebral profunda (ECP) es un tratamiento invasivo que implica la neurocirugía estereotáctica para implantar electrodos en zonas centrales específicas del cerebro. Estos electrodos emiten impulsos eléctricos que actúan sobre una zona estrechamente definida, lo que produce una mejoría clínica de determinados síntomas.
La ECP se utiliza desde finales de la década de 1980, y en la actualidad más de 100.000 pacientes han sido tratados con esta terapia. El neurocirujano Alim-Louis Benabid y el neurólogo Pierre Pollak realizaron en Grenoble un trabajo pionero decisivo en el desarrollo de la ECP. Mientras tanto, la ECP -aunque sigue siendo un área de la medicina universitaria de vanguardia- se ha convertido en una terapia rutinaria. Los pioneros suizos en el campo de la ECP fueron Jean Siegfried, en Zúrich, y Joachim Krauss, que junto con Jean-Marc Burgunder trataron con ECP a los primeros pacientes con distonía cervical a finales de la década de 1990.
Indicaciones para la ECP
La aplicación más amplia de la ECP hasta ahora ha sido en el campo de los trastornos del movimiento. En principio, sin embargo, muchas otras patologías que pueden remontarse a una disfunción de áreas cerebrales circunscritas también son susceptibles de tratamiento con ECP, por ejemplo el dolor central, las epilepsias, el síndrome de Gilles de la Tourette o enfermedades psiquiátricas como el trastorno obsesivo-compulsivo grave o, en algunos casos, la depresión refractaria a la terapia.
Los trastornos del movimiento que pueden tratarse con ECP son la enfermedad de Parkinson, la distonía y las discinesias, y el temblor. Estas indicaciones se discutirán brevemente aquí. Desgraciadamente, muchos pacientes que podrían beneficiarse de la ECP siguen sin ser remitidos a esta terapia hoy en día, bien porque la ECP es demasiado poco conocida, bien por ideas erróneas entre los médicos de la consulta, que desempeñan un papel decisivo a la hora de remitir pacientes al centro. La indicación correcta y la remisión a tiempo a un centro competente son de gran importancia.
Características de la enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa crónica con mayor prevalencia en los grupos de edad más avanzada. En realidad, la edad media de aparición es de algo más de 70 años, pero en la práctica y sobre todo en los centros, vemos un número superior a la media de pacientes jóvenes con Parkinson porque la aparición a una edad temprana o media es muy drástica. Histopatológicamente, existe una neurodegeneración que se extiende lentamente con depósitos intracelulares que contienen alfa-sinucleína (cuerpos de Lewy). Esto conduce a una pérdida de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra pars compacta. Sería una simplificación excesiva atribuir la EP únicamente a la patología del sistema dopaminérgico, ya que también se ven afectados otros sistemas neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, etc.). Sin embargo, debido a que el déficit dopaminérgico está estrechamente asociado a los síntomas motores cardinales de la enfermedad (bradicinesia, rigidez, alteración de la marcha y temblor de reposo facultativo) y a que es posible el tratamiento de sustitución farmacológica de este déficit, el sistema dopaminérgico desempeña un papel especial en el tratamiento de la EP.
La pérdida de neuronas dopaminérgicas es compensada por las estructuras intactas durante años antes de que aparezcan los síntomas motores, que entonces conducen al diagnóstico. El tratamiento inicial suele conllevar una mejora considerable de los síntomas (“fase de luna de miel”). Sin embargo, debido a la neurodegeneración progresiva y a la cinética pulsátil (no fisiológica) de los fármacos dopaminérgicos, especialmente la levodopa, al cabo de unos años aparecen las llamadas complicaciones motoras, es decir, fluctuaciones del efecto y discinesias.
Un paciente con fluctuaciones sigue respondiendo en principio a la medicación, pero en distinta medida a lo largo del día, por lo que a menudo se producen bloqueos imprevisibles. Por otro lado, el efecto de la medicación puede sobrepasarse en ocasiones, dando lugar a sobremovimientos involuntarios, es decir, discinesias. La interacción, a menudo impredecible, entre la buena movilidad (“on”), las discinesias y la mala movilidad (“off”, bloqueo) es uno de los principales problemas de la EP avanzada, junto con los síntomas no motores de la enfermedad.
ECP en la enfermedad de Parkinson
La estimulación cerebral profunda puede mejorar los síntomas motores de la EP, es decir, aquellos síntomas que responden a la ECP y que también mejoran con la levodopa. Por lo tanto, la afirmación de que la ECP está indicada “cuando la medicación ya no funciona” es fundamentalmente errónea. Es la respuesta a la levodopa lo que predice el resultado de la ECP. La ventaja decisiva de la ECP es que su efecto no fluctúa, lo que significa que el tiempo diario en el “on” sin discinesias molestas se prolonga considerablemente. Durante la fase de luna de miel, cuando el efecto de la medicación se mantiene constante a lo largo del día, la ECP es sin duda prematura y puede no aportar ningún beneficio adicional. Sin embargo, una vez que comienzan las complicaciones motoras, aunque sean leves, la ECP tiene el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
En cuanto a la estimulación subtalámica, varios ensayos controlados aleatorios han demostrado una ventaja sobre la terapia farmacológica sola en la EP avanzada y las fluctuaciones motoras marcadas. En pacientes de hasta 60 años, el beneficio significativo ya está demostrado desde la aparición de complicaciones motoras, incluso leves. Con la estimulación subtalámica, una vez fijados los parámetros de estimulación, la medicación dopaminérgica puede reducirse una media del 50% y, a veces, incluso puede pausarse por completo. Sin embargo, esto puede conllevar el riesgo de síntomas de abstinencia dopaminérgicos no motores: mientras que los síntomas motores se controlan bien con la estimulación, el tono dopaminérgico demasiado profundo puede provocar apatía y disforia. A la inversa, demasiada estimulación puede conducir a un comportamiento impulsivo. Esto ilustra lo delicado que es el ajuste postoperatorio de los parámetros de estimulación y la medicación; debe estar en manos de especialistas experimentados.
La estimulación subtalámica es una técnica exigente y puede provocar efectos secundarios como un aumento de la disartria, inestabilidad postural o disminución de la fluidez verbal. Estos riesgos podrían estar relacionados con la reducción de la medicación dopaminérgica.
A diferencia de la estimulación subtalámica, la estimulación palidal, que se utiliza demasiado poco, no reduce la medicación, o sólo ligeramente. No cabe esperar un empeoramiento de los síntomas axiales con la estimulación palidal. De nuevo, la estimulación actúa sobre los síntomas parkinsonianos sensibles a la levodopa, pero la estimulación palidal también tiene un potente efecto directo contra las discinesias y, por tanto, no permite reducir la medicación dopaminérgica. La estimulación palidal es algo menos potente que la subtalámica, pero es muy adecuada para pacientes ancianos y frágiles con contraindicaciones relativas a la estimulación subtalámica (tab. 1).
Sopesar los pros y los contras del ECP es complicado. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes se planteen la cuestión de la ECP en un umbral bastante bajo. Las contraindicaciones absolutas de la ECP son, además de las razones quirúrgicas (por ejemplo, la anticoagulación obligatoria), la falta de respuesta a la levodopa (síndrome de Parkinson atípico) y la depresión grave activa o la psicosis. Estos síntomas psiquiátricos deben tratarse con medicación antes de la cirugía electiva. Las contraindicaciones relativas a la estimulación subtalámica son la presencia de síntomas axiales que no respondan a la levodopa y la edad superior a 70-72 años. Sin embargo, estas contraindicaciones relativas no se aplican a la estimulación palidal y talámica, que también son opciones terapéuticas para los pacientes ancianos cuando están indicadas.
La indicación (tab. 2) debe sopesarse cuidadosamente con los riesgos. Los riesgos de la intervención son la hemorragia (<1%), la infección y la colocación subóptima del electrodo con necesidad de revisión quirúrgica. El programa en línea EARLYSTIMULUS puede ser de gran ayuda para evaluar si la derivación a un centro de ECP es adecuada con la pregunta sobre la indicación de la ECP: www.earlystimulus.com. La propia estimulación es reversible; si un ajuste provoca efectos secundarios, puede reprogramarse sin dejar daños permanentes. Sin embargo, la estimulación es una terapia puramente sintomática; la EP sigue progresando.
Dado que los síntomas dopaminérgicos pueden tratarse con fármacos y las complicaciones de éstos con estimulación, nos enfrentamos en el siglo XXI a una nueva manifestación de la EP muy avanzada: una enfermedad con demencia, caídas, disfagia y disartria tras 20-25 años de enfermedad. En tal situación, la estimulación sigue siendo eficaz, pero mientras tanto otros síntomas resistentes a la estimulación pasan a primer plano.
ECP para la distonía
La terapia de la distonía con medicación oral no tiene mucho éxito, en parte debido a los efectos secundarios. Cuanto más focal es una distonía (blefaroespasmo, distonía cervical), más fácil es tratarla con inyecciones de toxina botulínica. Sin embargo, esta terapia tiene sus límites, especialmente en el caso de la distonía segmentaria y generalizada; en este caso, la ECP está indicada y puede ayudar. Ciertas formas de distonía (y discinesias) responden especialmente bien a la estimulación palidal (DYT1, 6, 11, distonía tardía/disquinesias). Sin embargo, en muchos casos no es posible predecir la respuesta a la ECP antes de la intervención. Esto supone una dificultad importante para el asesoramiento pronóstico de los candidatos a la ECP. Las distonías con daños estructurales en los ganglios basales (IRM patológica) suelen responder mucho menos o nada a la ECP que las formas genéticas idiopáticas. La respuesta de la distonía es mucho más lenta que en la enfermedad de Parkinson y a menudo sólo es visible y evaluable al cabo de semanas. Como la distonía no es una enfermedad neurodegenerativa progresiva, es probable que los beneficios de la ECP se mantengan durante toda la vida.
ECP para el temblor
Todos los temblores responden a la estimulación en el núcleo ventral intermedius (VIM), independientemente de la fisiopatología del temblor. Recientemente, la zona objetivo se ha desplazado un poco, ya que la estimulación del tractus dentato-rubro-talámico, que se encuentra justo debajo del VIM, probablemente pueda lograr mejores efectos con menos efectos secundarios al mismo tiempo. La VIM-DBS también puede utilizarse en personas muy mayores y nunca provoca síntomas psico-orgánicos como efecto secundario de la estimulación. La ECP para el temblor (temblor esencial, enfermedad de Parkinson, síndrome de Holmes, esclerosis múltiple, post-ictus, etc.) es una potente terapia significativamente infrautilizada.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(5): 22-26
