La estimulación medular es un método neuromodulador eléctrico neuroquirúrgico, basado en pruebas, mínimamente invasivo y seguro para el tratamiento del dolor crónico. La selección interdisciplinar de pacientes y la indicación tras los ensayos de terapia multimodal son cruciales. Unas pruebas satisfactorias, una experiencia quirúrgica adecuada, una gestión perioperatoria cuidadosa y un seguimiento periódico adecuado garantizan un alivio eficaz y duradero del dolor. La estimulación de la médula espinal no es una opción de tratamiento para el dolor agudo. Los resultados de los estudios y la propia experiencia basada en el mayor éxito del tratamiento sugieren un uso más precoz y frecuente. La estimulación de la médula espinal alivia el dolor crónico neuropático, isquémico, vascular, visceral y mixto. Las principales indicaciones son la cirugía fallida de la espalda, los síndromes de dolor regional complejo, la angina de pecho y la enfermedad arterial periférica.
Si la medicación, los tratamientos intervencionistas u otros tratamientos quirúrgicos no proporcionan un alivio suficiente del dolor crónico, se recomiendan los procedimientos neuromoduladores. La estimulación epidural de la médula espinal (EME) es la técnica más utilizada en todo el mundo y está reconocida como el método estándar para tratar los síndromes de dolor refractario.
Estimulación de la médula espinal: técnica y procedimiento
La EME no es una terapia curativa sino sintomática. Sin embargo, puede utilizarse para reducir la intensidad, frecuencia y duración del dolor en pacientes adecuados sin complicaciones frecuentes ni riesgos elevados. En la EME, se utilizan corrientes eléctricas suaves para estimular las vías nerviosas aferentes de la médula espinal de forma que se consiga un alivio eficaz y duradero de los síntomas del dolor, siempre que se conserven suficientes fibras funcionales de la médula posterior.
Los componentes técnicos incluyen distintos tipos de electrodos epidurales, extensiones, cables de prueba con generadores de impulsos pasivos externos, neuroestimuladores permanentes internos y dispositivos de programación para el médico y el paciente.
Antes de una implantación definitiva, se suele realizar una estimulación de prueba en condiciones estacionarias o en casa. Para ello, se inserta un electrodo epidural espinal durante unos días y se conecta un generador de impulsos externo. Siempre que no haya complicaciones, si suele haber al menos una reducción del dolor del cincuenta por ciento, una buena tolerancia y se cumplen los deseos del paciente, se lleva a cabo la implantación completa mediante la internalización subcutánea de los electrodos y las extensiones y la inserción de un neuroestimulador infraclavicular, abdominal, glútea o en el flanco. En el curso posterior, la programación del estimulador puede reevaluarse y adaptarse individualmente mediante distintos parámetros y la activación de diferentes contactos.
Estimulación de la médula espinal: ¿cuándo?
Dado que los métodos alternativos se utilizan primero en la fase inicial de los síndromes dolorosos y que la EME no suele tener un efecto suficiente, en principio no está indicada para el tratamiento del dolor agudo. Normalmente, la EME se considera en la fase tardía de los síndromes dolorosos después de que el tratamiento conservador previo no sea o haya dejado de ser suficiente, se hayan producido efectos secundarios intolerables de la terapia previa y otras medidas intervencionistas o quirúrgicas no representen una alternativa razonable. Sin embargo, la EME no debe considerarse en ningún caso una opción de tratamiento de último recurso ni una reserva terapéutica férrea. Los resultados de los estudios y nuestra propia experiencia sugieren un uso más temprano, pero como muy tarde en los dos primeros años tras la aparición de los síntomas. De este modo, se pueden conseguir mejores resultados a largo plazo, evitar las deficiencias funcionales y reducir los efectos secundarios de otras terapias y el sufrimiento del paciente.
Especialmente debido al carácter invasivo y a los costes del material, la selección de los pacientes debe hacerse de forma cuidadosa e interdisciplinar y la indicación de la SCS debe hacerse de forma crítica. Además, debería haber precedido un ensayo de terapia multimodal y una fase de prueba satisfactoria, y se deberían haber descartado posibles diagnósticos diferenciales que requirieran un enfoque terapéutico diferente.
Una vez implantado, el SCS es a veces una terapia permanente de por vida. El efecto puede disminuirse, ajustarse o suspenderse y es completamente reversible cuando se desconecta el neuroestimulador. A petición del paciente, los implantes pueden retirarse de nuevo si no son lo suficientemente eficaces. En principio, es posible una combinación con otros métodos de tratamiento complementarios o futuras intervenciones y operaciones. Algunos pacientes siguen necesitando medicación analgésica incluso con el SCS, pero normalmente puede reducirse.
En principio, muchos síndromes de dolor crónico diferentes son indicaciones potenciales para la EME. Además de la causa, el carácter y la duración del dolor, son importantes la localización y el tamaño de la zona del cuerpo afectada. Los dolores neuropáticos, radiculares y mixtos, así como los derivados de enfermedades isquémicas, vasculares y viscerales, suelen ser adecuados.
Contraindicaciones
Existen varias contraindicaciones absolutas y relativas para la EME:
- Anatómicas: inestabilidades y anomalías relevantes de la columna vertebral o lesiones de la médula espinal que interfieran con la inserción o estimulación de los electrodos.
- Somáticas: por ejemplo, limitar las enfermedades malignas, las infecciones, así como un estado patológico de coagulación e inmunitario insuficientemente tratable.
- Psicológicos: comorbilidades psicológicas y psiquiátricas relevantes, somatización, medicación, abuso de drogas o alcohol, conductas adictivas, ganancia de enfermedad secundaria, falta de capacidad para consentir, cumplimiento y comprensión en el manejo del SCS.
- Social: antecedentes privados insuficientes y falta de apoyo.
- Técnicas: por ejemplo, implantes ya insertados o previstos en otros lugares, como marcapasos y desfibriladores, exámenes de resonancia magnética, radiación, ultrasonidos, radiofrecuencia, litotricia, aplicaciones de diatermia y electrocauterización y presiones hiperbáricas en las que se prevean interacciones con el SCS.
En lo que respecta a las contraindicaciones específicas del producto y a la compatibilidad con otros implantes, instrumentos y diagnósticos, deben tenerse en cuenta las características especiales de las marcas respectivas y las recomendaciones de cada fabricante.
Edad de los pacientes
La EME no suele utilizarse para tratar el dolor en pacientes menores de 18 años, aunque la corriente aplicada y la energía del campo electromagnético son muy bajas. Existe poca experiencia clínica en este grupo de edad y los posibles efectos secundarios aún no se han aclarado adecuadamente. Además, es difícil encontrar indicaciones significativas. Por otro lado, para los pacientes mayores de 18 años, la EME puede utilizarse hasta la vejez si está indicada y teniendo en cuenta las posibles contraindicaciones.
Embarazo
Los efectos del SCS sobre el curso del embarazo y la lactancia no pueden predecirse con certeza. Debido a las condiciones anatómicas variables y dinámicas, tanto una nueva implantación como un SCS ya insertado se asocian a una mayor tasa de complicaciones, especialmente en la zona de la pared abdominal en expansión. Por lo tanto, las mujeres en edad fértil deben pensar en un posible embarazo y considerar la posibilidad de hacerse una prueba de embarazo. Los pacientes deben ser informados de los posibles riesgos y de la limitada experiencia con la EME. En caso de implantación, es preferible una posición glútea del neuroestimulador a una posición abdominal si se planea un embarazo en el futuro. Si se conoce el embarazo, no suele administrarse un nuevo tratamiento con un SCS, y se recomienda interrumpir un SCS existente siempre que sea posible. En caso contrario, la continuación de la SCS debe decidirse de forma individual, teniendo en cuenta los posibles beneficios y riesgos de la SCS, pero también las opciones de tratamiento alternativas, y debe proporcionarse un tratamiento interdisciplinar hasta el nacimiento.
Estimulación de la médula espinal: ¿qué pacientes?
Aunque los pacientes con dolor neuropático, isquémico y vascular son los que más se benefician de la EME, los síndromes de dolor mixto, visceral, nociceptivo y asociado a malignidad también pueden tratarse con éxito con EME. En muchos casos, no es posible diferenciar claramente entre dolor neuropático y nociceptivo; la estimulación de prueba es entonces útil como intento individual de curación.
Principales indicaciones
Las indicaciones establecidas para la SCS son el dolor crónico de espalda y piernas en el contexto del síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS) y las radiculopatías de diversas causas, el síndrome de dolor regional complejo (CRPS), la angina de pecho refractaria (AP) y la enfermedad arterial periférica (PAVD). Además, hay indicaciones que aún no se han establecido, como las neuropatías periféricas dolorosas y el dolor fantasma y de muñón.
Síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS)
El FBSS es la afección más común tratada con SCS. Además, existe el mayor corpus de datos que demuestran la eficacia clínica de la EME y su superioridad sobre las terapias conservadoras y quirúrgicas convencionales en términos de alivio del dolor, reducción de la medicación, mejora de la calidad de vida y seguridad del paciente. También se pudo demostrar una mejor recuperación de costes con la EME en comparación con el tratamiento conservador o la reintervención. Las dolencias de las extremidades inferiores suelen ser más susceptibles al SCS que el dolor de espalda axial.
Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)
Otra indicación frecuente es el SDRC (tipo I y II). La EME parece modular no sólo el dolor neuropático sino también el mediado vegetativamente. Numerosos estudios prueban la eficacia del SCS en el SDRC y podrían demostrar que es superior a la fisioterapia pura en términos de reducción del dolor, aumento de la calidad de vida y rentabilidad.
Angina de pecho refractaria (AP)
La EME también es eficaz en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y puede influir favorablemente en el dolor, así como en la circulación sanguínea y los procesos de curación. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria y PA refractaria sin opción de intervención percutánea o bypass son posibles candidatos.
Con el SCS se reduce el número de ataques de angina y la necesidad de medicación. Además, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida son superiores en comparación con el tratamiento farmacológico convencional o la revascularización miocárdica con láser, y la EME conlleva menores costes de tratamiento.
Enfermedad oclusiva arterial periférica (EOAP)
En pacientes con PAVK crítica y dolor isquémico en las extremidades, en los que la terapia conservadora no es suficiente y la cirugía no es una alternativa, la EME produce vasodilatación y mejora el flujo sanguíneo regional y la oxigenación del tejido. Los estudios han demostrado que la EME es superior a la terapia farmacológica en términos de efecto isquémico y analgésico, frecuencia de amputaciones, curación de ulceraciones cutáneas, mejora de la calidad de vida y reducción de costes.
Otras indicaciones
En la actualidad, la EME se ha utilizado con éxito para muchos otros síndromes de dolor. En el sentido de un ensayo de curación individual, la EME está justificada en pacientes seleccionados. Tanto los datos de la literatura como nuestra propia experiencia muestran resultados prometedores en función del cuadro clínico.
Se pueden encontrar numerosos datos con resultados predominantemente buenos sobre neuropatías periféricas de origen diabético, postherpético, postraumático y tóxico. También hay estudios sobre síndromes de dolor visceral de diversas enfermedades gastrointestinales y urogenitales que informan de la buena eficacia de la EME. Para algunas de estas afecciones, podría demostrarse una influencia positiva sobre la propia enfermedad subyacente y sus síntomas posteriores. Además, existen algunas publicaciones sobre el tratamiento con éxito de otras enfermedades cardiovasculares asociadas al dolor crónico. Otras posibles aplicaciones son los síndromes de dolor postoperatorio tras toracotomías, herniotomías y amputaciones, así como en el síndrome de la cirugía de cuello fallida, el dolor postraumático tras avulsiones del plexo y lesiones de la médula espinal, las enfermedades degenerativas dolorosas como la estenosis espinal, el dolor de cuello, espalda y hombros o las enfermedades neurológicas, incluida la esclerosis múltiple, los trastornos del movimiento, así como el dolor de cabeza y facial por diversas causas.
Sólo en raras ocasiones está indicada la EME para el dolor oncológico y asociado a malignidad; para estas indicaciones, la EME suele ser inferior a otras opciones terapéuticas como la neuromodulación farmacológica.
Conclusión
Aunque la EME no puede mejorar todos los síndromes de dolor por igual, es una parte indispensable e integral del inventario actual de terapias del dolor y una de las opciones terapéuticas más modernas, tolerables y variables para el tratamiento del dolor crónico. El ingreso tardío de los pacientes adecuados en el SCS puede reducir las posibilidades de éxito y debe evitarse.
Numerosos estudios y nuestros propios resultados demuestran que la indicación de la EME se da con demasiada poca frecuencia y que la EME podría utilizarse mucho más a menudo.
Los constantes avances técnicos, metodológicos y conceptuales, los nuevos algoritmos de estimulación, el aumento de las pruebas científicas, la combinación de la EME con otros procedimientos neuromoduladores y no neuromoduladores y la definición de nuevos objetivos de estimulación permiten seguir optimizando la EME y ampliarán aún más el espectro de indicaciones.
Bibliografía del editor
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(3): 20-23
