Estimulación del nervio vago (ENV) para la depresión resistente al tratamiento

El doctor Bruno Kägi, de Zúrich, informó sobre su experiencia con la ENV y explicó cómo puede combinarse con otras formas de tratamiento psiquiátrico en casos de depresión grave o resistente al tratamiento.

El nervio vago consta de un 80% de fibras aferentes que terminan predominantemente en el nucleus tractus solitarius (NTS), que está conectado con la amígdala y el sistema límbico. La estimulación del nervio vago afecta a neurotransmisores como el ácido gamma-aminobutírico (GABA), la serotonina y la noradrenalina [1]. Hay otros, pero desempeñan un papel menor.

El papel del nervio vago se investiga desde hace más de cien años. En 1988, el Dr. Kiffin Penry trató por primera vez con ENV a un paciente con epilepsia refractaria. El procedimiento fue aprobado por primera vez por la FDA en 1997. Desde entonces, se utiliza en todo el mundo en el tratamiento de la epilepsia cuando los fármacos convencionales no funcionan. Desde principios de este siglo, también se utiliza en Suiza para tratar la depresión.

Concepto de depresión resistente al tratamiento

Se puede hablar de “depresión resistente al tratamiento” (TRD) cuando hay una respuesta inadecuada a una terapia habitual en el marco de las directrices correspondientes, explicó Kägi. “Respuesta” es lo contrario de “resistencia”. En la investigación, “respuesta” significa una reducción de más del 50% de los síntomas en comparación con la “línea de base”, medida con escalas de valoración estandarizadas [2,3]. Casi la mitad de los pacientes que remiten siguen presentando síntomas; de todos modos, una remisión completa es bastante rara. Al menos el 35% de los pacientes no responden a la depresión a pesar de forzar la terapia con más de cuatro tratamientos convencionales. La tasa de suicidio en este grupo es el doble que en el grupo de depresión no resistente a la terapia [4].

Modo de acción del ENV

El ENV modifica las vías entre el SNT, la amígdala y el sistema límbico durante un periodo de tiempo más largo (unos tres cuartos de año). Se activan los receptores β-adrenérgicos. También modula la actividad de las estructuras límbicas, paralímbicas y corticales. El flujo sanguíneo regional (rCBF) en el córtex dorsolateral y prefrontal está alterado [6–8].

Esto aumenta la concentración de las monoaminas y produce un efecto similar al de los ISRS. El Dr. Kägi continuó diciendo que casi todos los pacientes informan de un efecto potenciador de la terapia existente a través del ENV.

La eficacia de la ENV muestra una reducción de hasta el 60% en los síntomas depresivos, aunque algunos de los estudios tenían un número de casos bajo, afirma la Dra. Kägi [9]. También se puede conseguir eficacia con los trastornos de ansiedad u obsesivo-compulsivos durante un periodo de más de medio año [10,11]. Un metaestudio de 14 estudios no controlados muestra una “respuesta” del 31,8% [12]. En un estudio de resultados en TRD, el tratamiento habitual (TAU) junto con el ENV logró mejores resultados que el TAU solo en un seguimiento de cinco años, con una tasa de respuesta acumulada del 67,6% frente al 40,9% [13].

Compatibilidad

Desde su práctica, el Dr. Kägi pudo informar de que el ENV es generalmente bien tolerado. La ronquera, la tos o la dificultad para respirar durante la estimulación, así como el dolor de cuello, fueron algunos de los efectos secundarios que pudieron controlarse fácilmente reajustando la configuración de la estimulación (frecuencia, intensidad de la corriente, pausas). En caso de dificultades para tragar, regurgitación ácida, vómitos, puede ser necesario tomar contramedidas con medicación. En raras ocasiones se observa taquicardia, que puede tener que tratarse con betabloqueantes. La infección de la herida también es rara. Las dosis deben adaptarse a cada paciente en un proceso de búsqueda. Además de ajustar la estimulación en sí, los fármacos psicotrópicos adicionales (ISRS, IRSN) pueden apoyar el efecto. Existen contraindicaciones en caso de suicidio agudo, incumplimiento anamnésico, trastornos adictivos manifiestos o trastornos de la personalidad (caso práctico: el procesamiento paranoide del cuerpo extraño) o enfermedades psiquiátricas graves concomitantes.

Conclusión

En resumen, la Dra. Kägi valora la ENV como un procedimiento de neuroestimulación seguro para el tratamiento de la TRD o la depresión mayor, que puede combinarse bien con otras formas de tratamiento psiquiátrico y tiene efectos aumentativos. Contribuye a la remisión en el curso a largo plazo.

Fuente: Foro de Educación Médica Continua, Actualización en Psiquiatría y Psicoterapia, 14 de junio de 2018, Zúrich

Literatura:

1. George MS, et al: Nuevos tratamientos de los trastornos del estado de ánimo basados en los circuitos cerebrales (TEC, TMS, EMT, ENV, ECP). Semin Clin Neuropsiquiatría 2002; 7(4): 293-304.
2. Trevino K, et al: Definición de la depresión resistente al tratamiento: una revisión exhaustiva de la literatura. Ann Clin Psychiatry 2014; 26(3): 222-232.
3. Malhi GS, Byrow Y: ¿Es la depresión resistente al tratamiento un concepto útil? Evid Based Ment Health 2016 feb; 19(1): 1-3.
4. Rush AJ: STAR*D: ¿qué hemos aprendido? Am J Psychiatry 2007; 164(2): 201204.
5. Sackeim HA:  Estimulación del nervio vago, en: Lisanby SH (editor): Estimulación cerebral en el tratamiento psiquiátrico (serie Review of Psychiatry, volumen 23; Oldham JM y Riba MB, editores de la serie). Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004; 99-142.
6. Nemeroff CB, et al: Terapia VNS en la depresión resistente al tratamiento: pruebas clínicas y mecanismos neurobiológicos putativos. Neuropsicofarmacología 2006; 31(7): 1345-1355.
7. Shah A, et al: Modalidades terapéuticas para la depresión resistente al tratamiento: enfoque en la estimulación nerviosa vagal y la ketamina. Clin Psicofarmacol Neurosci 2014; 12(2): 83-93.
8. Kosel M, et al: La estimulación crónica del nervio vago para la depresión resistente al tratamiento aumenta el flujo sanguíneo cerebral regional en el córtex prefrontal dorsolateral. Psychiatry Res 2011; 191(3): 153-159.
9. Carreno FR, Frazer A:  Estimulación del nervio vago para la depresión resistente al tratamiento. Neuroterapéutica 2017; 14(3): 716-727.
10. Müller HHO, et al: Eficacia y parámetros de sintonización a largo plazo de la estimulación del nervio vago en pacientes depresivos tratados a largo plazo. J Clin Neurosci 2017; 44: 340-341.
11. Müller HHO, et al: Estimulación del nervio vago (ENV) y otras estrategias de aumento para la depresión resistente a la terapia (TRD): Revisión de las pruebas y consejos clínicos para su uso. Front Neurosci 2018; 12: 239.
12. Martin JL, Martín-Sánchez E:  Revisión sistemática y metaanálisis de la estimulación del nervio vago en el tratamiento de la depresión: Resultados variables en función del diseño de los estudios. Psiquiatría Europea 2011; 27(3): 147-155.
13. Aaronson ST, et al: A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. J Psychiatry 2017; 174(9): 907.

InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2018; 16(4): 33-34. publicado el 21.6.18 (antes de impresión).