Estrategia de tratamiento orientada a los síntomas

Alrededor del 40% de los afectados presentan una forma de acné que requiere tratamiento. La terapia depende de la gravedad y de la expresión individual de los síntomas. Las directrices actuales contienen recomendaciones basadas en pruebas orientadas a la práctica.

El acné vulgar es una enfermedad de la unidad de glándulas sebáceas capilares con comedones no inflamatorios y pápulas, pústulas y nódulos inflamatorios de la piel. Por término medio, alrededor del 70-95% de todos los adolescentes están afectados por lesiones de acné [1]. con sólo una minoría de ellos necesitando tratamiento médico. Las zonas de predilección son la cara y la parte superior del cuerpo. En la mayoría de los casos, se produce una regresión espontánea tras la pubertad, pero las lesiones de acné inflamatorio de moderado a grave, en particular, suelen dejar cicatrices. En un 10-40%, la enfermedad persiste más allá de los 25 años o incluso comienza a esta edad, especialmente en las mujeres [2]. La etiología del acné vulgar es multifactorial. Además de una disposición genética, influyen una mayor producción de sebo (seborrea) y un trastorno de la queratinización folicular (hiperqueratosis), así como la colonización bacteriana por Propionibacterium acnes y las reacciones inflamatorias.

Adaptar el régimen de tratamiento a los síntomas individuales

Los nódulos y quistes pueden ser dolorosos, las cicatrices de las lesiones del acné suelen ir acompañadas de angustia emocional. La terapia depende de la gravedad y puede llevarse a cabo mediante preparados tópicos solos o combinados con un tratamiento sistémico (por ejemplo, antibióticos, ácido azelaico, peróxido de benzoilo, retinoides).

La gran variabilidad de la presentación clínica del acné se refleja en el gran número de divisiones y clasificaciones. Sin embargo, es necesaria una evaluación clínica estandarizada para una clasificación adecuada de la gravedad, así como para la documentación del curso de la terapia. Enla tabla 1 [3] puede verse una visión general basada en las escalas de valoración más comunes. Los pacientes con acné de leve a moderado pueden tratarse con una combinación de enfoques terapéuticos tópicos, sistémicos y físicos, con resultados de tratamiento individualizados. Las recomendaciones de tratamiento de la directriz europea S3 revisada sobre el tratamiento del acné se basan en una evaluación de ensayos controlados y en la experiencia de expertos basada en criterios [3].

Acné comedónico: La situación de los datos empíricos es baja, por lo que aquí no hay sustancias con un alto grado de recomendación. Las combinaciones fijas no parecen tener ningún beneficio adicional en este caso; los retinoides tópicos son la terapia de elección [4].

Acné papulopustuloso: Se ha demostrado que las combinaciones fijas (adapaleno/BPO, clindamicina/BPO o tretinoína/clindamicina) son más eficaces que las respectivas monosustancias. Los antibióticos tópicos deben combinarse con peróxido de benzoilo, y la combinación con un retinoide tópico también parece minimizar el desarrollo de resistencias [5]. Además, el tratamiento con antibióticos sistémicos debe limitarse a tres meses, ya que continuar el tratamiento más allá de este periodo conduce a un aumento del desarrollo de resistencias y no tiene ningún beneficio adicional [6,7]. La terapia antibiótica sistémica también debe combinarse siempre con tópicos (retinoides y/o peróxido de benzoilo). Entre los retinoides, el adapaleno causaba menos irritación y, por lo tanto, recibió un grado de recomendación más alto que la isotretinoína/tretinoína tópica [3]. La doxiciclina es la sustancia de elección para los antibióticos sistémicos. La minociclina no tiene mayor eficacia y se asocia a efectos secundarios poco frecuentes pero potencialmente muy graves, como el “Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms” (DRESS) [8].

Para el acné inflamatorio grave, se recomienda el uso precoz de isotretinoína [9]. En las directrices S2k, se sugiere inicialmente una terapia sistémica con glucocorticoides para prevenir las cicatrices [10]. La fototerapia (especialmente la luz azul) puede considerarse un tratamiento complementario para el acné de leve a moderado, ya que las lesiones inflamatorias responden mejor que los comedones. En cuanto a la terapia fotodinámica, existen buenas pruebas de su eficacia, pero un punto crítico son los efectos secundarios a corto plazo, a veces graves. En cuanto a las aplicaciones de la medicina láser, la base de pruebas empíricas es hasta ahora limitada. La directriz europea no aborda casos especiales como el tratamiento con dapsona o la elección de hormonas antiandrogénicas; las recomendaciones a este respecto se encuentran en la directriz alemana S2k, que sigue siendo válida [3]. La terapia manual del acné y los procedimientos de exfoliación, incluida la microdermoabrasión, se recomiendan para acompañar a la farmacoterapia.

Acné tardío: Esta forma de acné se trata esencialmente como el acné adolescente. Es importante descartar trastornos endocrinológicos (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico o síndrome adrenogenital de manifestación tardía). Es posible conseguir un mejor resultado terapéutico utilizando la isotretinoína en una fase temprana.

Afecciones post-acné: Las cicatrices, así como la hipo e hiperpigmentación y el eritema, pueden tratarse con procedimientos quirúrgicos, peelings, aumento de ácido hialurónico o con láser. En las intervenciones quirúrgicas, la escisión con sacabocados o la elevación con sacabocados, la disolución de las estenosis cicatriciales y la dermoabrasión han demostrado ser especialmente eficaces. Los procedimientos láser fraccionados están especialmente recomendados para las aplicaciones médicas del láser [3].

Acné en el embarazo: Los retinoides tópicos y sistémicos y las tetraciclinas están contraindicados. La luz azul, el ácido azelaico, el BPO y la eritromicina pueden utilizarse para la terapia tópica. Por vía sistémica, la eritromicina y el zinc son el tratamiento de elección; también puede utilizarse prednisona/prednisolona en los casos graves.

Literatura:

1. Gollnick H, Zouboulis CC: No todo el acné es acné vulgar. Dtsch Ärztbl 2014. Int111: 301-312.
2. Nägeli M, Läuchli S: Acné vulgar: conocimientos actuales sobre la patogénesis y recomendaciones terapéuticas, Schweiz Med Forum 2017; 17(39): 833-837.
3. Nast A, et al.: S2k-Leitlinie zur Therapie der Akne. 2010. www.awmf.org
4. Degitz K, Falk Ochsendorf A: Acné. JDDG 2017; 15(7): 709-722.
5. Jackson JM, et al: Ensayo aleatorizado, ciego para el investigador, para evaluar la eficacia antimicrobiana de un gel de peróxido de benzoilo al 5%/fosfato de clindamicina al 1% en comparación con un gel de fosfato de clindamicina al 1,2%/tretinoína al 0,025% en el tratamiento tópico del acné vulgar. J Drugs Dermatol 2010; 9: 131-136.
6. Dreno B, et al.: Una opinión experta sobre el tratamiento del acné con antibióticos sistémicos y/o isotretinoína oral a la luz de las nuevas recomendaciones europeas. Eur J Dermatol 2006; 16: 565-571.
7. Ochsendorf F: Terapia antibiótica sistémica del acné vulgar. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8 (Suppl 1): S31-46.
8. Ochsendorf F. Minociclina en el acné vulgar: beneficios y riesgos. Am J Clin Dermatol 2010; 11: 327-341.
9. Nast A, Rosumeck S, Erdmann R et al. Informe metodológico sobre el desarrollo de la evidencia europea-
10. (S3) Directrices para el tratamiento del acné – Actualización 2016. http://euroderm.org/edf/
11. Nast A, Bayerl C, Borelli C et al. [S2k-guideline for therapy of acne]. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8 (Suppl 2): s1-59.
12. Araviiskaia E: Manejo del acné leve a moderado, presentación de diapositivas, Profesora Elena Araviiskaia, MD, PhD, Congreso de la EADV, Madrid, 11.10.2019.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(3): 28-30