En la práctica clínica, se ha puesto de manifiesto que la clasificación de subtipos utilizada anteriormente no refleja adecuadamente el colectivo de pacientes con rosácea. Esto se debe a que los diferentes síntomas a menudo se solapan y las transiciones son fluidas. Esto se refleja mejor en el enfoque basado en el fenotipo, con importantes implicaciones para el tratamiento dirigido. Además del principio activo adecuado, el cumplimiento terapéutico y las expectativas del paciente también son factores decisivos. El éxito visible del tratamiento no suele aparecer hasta pasados unos meses.
Los síntomas característicos de la rosácea son eritema transitorio o persistente con telangiectasia; en el curso posterior, suelen formarse pápulas y pústulas y puede producirse linfoedema. Además, pueden aparecer placas, sequedad cutánea, fimosis de los acos faciales y afectación ocular. Los pacientes de rosácea también sufren síntomas como ardor, tirantez, escozor y sensación de calor [1]. Dado que la clasificación en subtipos (eritema, papulopustular, phyma, ocular) que era común hasta hace unos años no refleja suficientemente las manifestaciones observadas en la práctica, el panel ROSCO (ROSazea COsensus) ha propuesto en su lugar un diagnóstico basado en el fenotipo [2–4]. Es cierto que hay pacientes que sólo muestran eritema o telangiectasia o sólo pápulas o pústulas. “Pero mucho más frecuente es la superposición de estos síntomas”, explica el Prof. Dr. med. Martin Schaller, de la Clínica Universitaria de la Piel de Tubinga (D) [5]. A menudo coexisten diferentes signos clínicos. En el contexto de estos hallazgos, expertos nacionales e internacionales han definido un algoritmo terapéutico basado en el fenotipo, que propugna esencialmente un enfoque de tratamiento orientado a los síntomas. Esto se describe detalladamente, por ejemplo, en la versión actualizada de la directriz s2k publicada en 2022 [1]. El espectro de opciones de tratamiento farmacológico incluye preparados tópicos y terapias sistémicas, siendo también posibles las terapias combinadas, especialmente en los casos graves (Fig. 1, recuadro) . El ponente señala que a menudo pasa mucho tiempo antes de que una terapia tenga éxito. “La terapia de la rosácea es un maratón”, afirma el Prof. Schaller y explica: “Hay que tratar durante meses para llevar a los pacientes a una terapia exitosa” [5]. Es importante informar de ello a los pacientes antes de la terapia.
Contrarrestar pápulas, pústulas y eritema con tópicos
El metronidazol es uno de los tratamientos terapéuticos locales más utilizados para la rosácea [1]. Se ha demostrado que esta sustancia antibiótica y antiparasitaria reduce las pápulas y pústulas inflamatorias. Se recomienda el vasoconstrictor tópico brimonidina (gel al 0,33%) para el tratamiento del eritema centrofacial persistente. La brimonidina es un agonista altamente selectivo del receptor alfa-2 adrenérgico. En la piel facial de los pacientes con rosácea, su actividad vasoconstrictora directa provoca una fuerte constricción temporal de las arteriolas dérmicas dilatadas y, por tanto, un desvanecimiento del eritema. Este efecto comienza tan pronto como 20-30 minutos después de la aplicación tópica de un gel de brimonidina al 0,33%, alcanza su máximo después de 3-6 horas y dura un total de 8-10 horas [1]. A medida que disminuye la unión de la brimonidina al receptor alfa-2 y se descompone la sustancia, se reanuda la vasodilatación y vuelve el eritema. La eficacia y la tolerabilidad se confirmaron en dos estudios clínicos aleatorizados, controlados y paralelos y en un estudio a largo plazo [6–8]. Además de su efecto vasoconstrictor, la brimonidina también tiene un efecto antiinflamatorio [9].
Betabloqueantes: eficaces contra el enrojecimiento adicional
El carvedilol es un bloqueante no selectivo de los receptores β con actividad antagonista α1 que puede considerarse para la terapia sistémica del eritema persistente y los síntomas de rubor de la rosácea. El efecto se basa en varios factores. El bloqueo de los receptores β-adrenérgicos en el músculo liso de los vasos sanguíneos cutáneos provoca vasoconstricción. La ansiedad y la taquicardia, que pueden desencadenar una exacerbación de los síntomas de rubor, también se atenúan. El carvedilol también tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. La dosis estándar es de 2× 25 mg al día [5]. Para el eritema persistente, 6,25 mg dos veces al día gradualmente, después hasta 12,5 mg tres veces. “Con muchos pacientes se observa una clara mejoría al cabo de 2-3 semanas”, afirma el Prof. Schaller [5].
| ¿Tratamiento tópico, sistémico o ambos? Según la directriz, la terapia tópica es suficiente en muchos casos para el tratamiento del eritema transitorio o persistente, así como de pápulas y pústulas de gravedad leve a moderada [1]. Pero también las formas graves y muy inflamatorias de la rosácea se tratan por vía tópica en combinación con terapias sistémicas. Para el tratamiento tópico de la rosácea, se dispone de pruebas de medicamentos que contienen metronidazol (gel, crema), gel de brimonidina y crema de ivermectina basadas en estudios doble ciego aleatorizados y controlados con vehículo o en estudios cara a cara [11]. Otros tópicos se utilizan fuera de etiqueta para la rosácea, incluido el ácido azelaico en Suiza. La elección del principio activo respectivo y de su concentración se realiza de forma individual en función de las características fenotípicas de la rosácea presentes en cada caso, así como de la naturaleza aguda de la enfermedad y del tipo de piel del paciente [1]. En las formas graves, muy inflamatorias, la terapia tópica se combina con el tratamiento sistémico [1]. |
Con la isotretinoína, asegúrese de utilizar una dosis baja.
En varios estudios, el derivado ácido de la vitamina A, la isotretinoína, consiguió mejorar la rosácea [1]. Es importante utilizar una dosis baja. En contraste con la dosis habitual de 0,5-1,0 mg/kg de peso corporal (pc) al día, una dosis inferior como 10-20 mg diarios puede tratarse con éxito con un perfil de efectos secundarios mucho menor. El Prof. Schaller ha tenido muy buenas experiencias con 10 mg de isotretinoína al día, y dependiendo del curso de la enfermedad, el intervalo de dosificación puede ampliarse a cada segundo o tercer día [5]. Los pacientes con rosácea extrafacial o con un componente granulomatoso también responden muy bien a este tratamiento. En la rosácea ocular, el tratamiento con dosis bajas de isotretinoína de 10 mg diarios no está contraindicado, pero a menudo produce una mejoría de los síntomas oculares. En pacientes con enfermedad de Morbihan, la combinación de dosis bajas de isotretinoína (10 mg/día) con un antihistamínico (por ejemplo, desloratadina 5 mg/día) ha demostrado ser eficaz, pero debe informarse a los pacientes de que se trata de una terapia a largo plazo. La experiencia demuestra que los síntomas mejoran significativamente tras 1-2 años de tratamiento. La razón por la que la isotretinoína es una terapia no indicada en la etiqueta a pesar de las buenas pruebas se explica por el hecho de que en los estudios de registro se produjo dermatitis inducida por isotretinoína a una dosis alta y esto se interpretó como un empeoramiento de la rosácea, explicó el ponente [5].
La azitromicina puede considerarse un tratamiento de segunda línea
El nivel de evidencia de la azitromicina en la rosácea es bajo en una revisión Cochrane, pero la azitromicina es uno de los macrólidos que pueden utilizarse, especialmente en casos de intolerancia a las tetraciclinas o contraindicaciones [1,10]. El Prof. Schaller también ha tenido buena experiencia con pacientes con rosácea fulminans, una forma muy debilitante de rosácea [5]. La azitromicina es un macrólido con un fuerte efecto antiinflamatorio y una larga vida media de 2-4 días. Tras su administración oral, se absorbe rápidamente en la circulación, se almacena en el espacio intracelular y se libera lentamente de allí. El Prof. Schaller recomienda una dosis de 500 mg 3×/semana durante cuatro semanas, seguida de 2×/semana y 1×/semana durante cuatro semanas más [5]. Si es necesario, también puede realizarse una terapia de mantenimiento de administración de azitromicina una vez a la semana.
Busque también el alivio de los síntomas invisibles
No sólo las manifestaciones clínicas visibles de la rosácea, sino también los síntomas invisibles pueden provocar un alto nivel de sufrimiento. “Los pacientes suelen tener también escozor, ardor, sequedad y picor”, afirma el profesor Schaller [5]. En un estudio con 25 pacientes de rosácea, se demostró que estas molestias subjetivas se aliviaban significativamente con el tratamiento con crema de ivermectina. Al inicio, el 50% de los pacientes presentaba escozor y ardor moderados o graves; en la semana 16, el 80% estaba libre de síntomas. Se observaron resultados similares para la sequedad y el picor.
Congreso: Inflammation Update Lübeck
Literatura:
- Directriz S2k: “Rosácea”, 2022, número de registro AWMF 013-065.
- Wilkin J, et al: Clasificación estándar de la rosácea: Informe del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de la Rosácea sobre la clasificación y estadificación de la rosácea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
- Tan J, et al: Actualización del diagnóstico, la clasificación y la evaluación de la rosácea: recomendaciones del panel mundial ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.
- Schaller M, et al: Recomendaciones para el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la rosácea: actualización del panel mundial ROSacea COnsensus 2019. Br J Dermatol 2020; 182(5): 1269-1276.
- “Criterios de diagnóstico, clasificación y algoritmo terapéutico de la rosácea”, Prof. Dr. med. Martin Schaller, Inflammation Update Lübeck, 05.03.2022.
- Fowler J, et al: El gel tópico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al día es un tratamiento novedoso para el eritema facial de moderado a grave de la rosácea: resultados de dos estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados con vehículo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
- Fowler J, Jr, et al: Eficacia y seguridad del gel tópico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al día para el tratamiento del eritema facial de moderado a grave de la rosácea: resultados de dos estudios pivotales aleatorizados, doble ciego y controlados con vehículo. J Drugs Dermatol 2013; 12(6): 650-656.
- Moore A, et al: Seguridad y eficacia a largo plazo del gel tópico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al día para el tratamiento del eritema facial de moderado a grave de la rosácea: resultados de un estudio abierto de 1 año. J Drugs Dermatol 2014; 13(1): 56-61.
- Piwnica D, et al.: Vasoconstricción y propiedades antiinflamatorias del agonista selectivo del receptor α-adrenérgico brimonidina. J Dermatol Sci 2014; 75(1): 49-54.
- van Zuuren EJ, et al: Intervenciones para la rosácea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): Cd003262.
- Gollnick H, et al: Isotretinoína sistémica en el tratamiento de la rosácea – estudio clínico aleatorizado controlado con doxiciclina y placebo. JDDG 2010; 8(7): 505-515.
- Schaller M, et al: Tratamiento de la rosácea: actualización sobre medidas generales y opciones de tratamiento tópico. JDDG 2016; 14 Suppl 6: 17-27.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(4): 46-48
